Alzheimer (maladie d')

I/ Les mots et les faits

• Cognition : Ce mot (presque synonyme d’intelligence) désigne l’ensemble des processus mentaux de la connaissance. Les autres processus mentaux sont l’émotion, l’humeur et l’affectivité.
• Facultés cognitives : ensemble des facultés qui permettent de connaître son environnement et de le maîtriser : orientation, mémoire, réflexion, déduction, calcul, décision, langage, attention, perception, interprétation, organisation, etc.)
• Démence : perte des facultés cognitives
• Maladie neurodégénérative : maladie résultant de la dégénérescence du système nerveux. Les plus connues sont la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson et la maladie de Charcot, mais il y en a beaucoup d’autres.
• Maladie d’Alzheimer : c’est une maladie neurodégénérative caractérisée par son évolution rapide vers la démence.
• MA : abréviation utilisée dans cet article pour désigner la maladie d’Alzheimer
• Fréquence : la MA est la plus fréquente des maladies neurodégénératives. (120 000 nouveaux cas par an en France contre seulement 11 000 pour la maladie de Parkinson). Elle concerne une personne sur mille avant 65 ans, 5% des personnes de plus de 65 ans, 15% des plus de 75 ans, et  25% après 85 ans.
• Déficit cognitif lié à l’âge : déclin normal des facultés cognitives chez tous les sujets avec le vieillissement. Ce déclin diffère selon les sujets, et, chez le même sujet, il diffère selon chaque faculté cognitive.
• Déficit cognitif léger : Il est le plus souvent lié à l’âge, mais il peut être le signe précurseur d’une MA. Dans tous les cas, les mesures préventives et curatives sont identiques.

II/ Combattre les idées reçues

• Dément ne veut pas dire fou. La démence n’est pas synonyme de folie, elle se résume à la perte de la cognition. Beaucoup de maladies psychiatriques n’entraînent pas de perte des facultés cognitives. Certaines, comme la dépression, peuvent être un facteur de risque.
• Le déclin des facultés cognitives commence chez tout le monde bien avant 60 ans. La performance des processus cognitifs diminue avec l’âge comme celle de tous les autres processus (musculaires, immunologiques, cardio-vasculaires, sensoriels, etc.)
• Le déficit cognitif léger est le plus souvent lié à l’âge et il n’est pas forcément le signe précurseur d’une MA. La mémoire diminue naturellement avec l’âge, mais aucun centenaire n’a la MA, car ceux qui en sont atteints décèdent bien avant.
• L’âge n’est pas un facteur de risque direct de la MA, il est le multiplicateur de tous les autres facteurs de risque de cette maladie. C’est une maladie neurodégénérative d’apparition tardive.
• Contrairement à ce qui est parfois dit, le dépistage est totalement inutile puisqu’il n’existe aucun traitement pharmacologique, ni préventif, ni curatif. Les mesures préventives étant  exactement les mêmes que les mesures thérapeutiques, le moment du diagnostic n’a pas beaucoup d’importance. (Nous verrons plus loin ces mesures)
• Il ne faut donc pas confondre le déficit cognitif léger lié à l’âge avec la MA, car cela aggrave l’angoisse des patients et des familles.
• La création des centres mémoire n’a rien changé au diagnostic, à l’évolution et au pronostic de la MA. Les médecins généralistes ont les mêmes résultats.
• Les meilleurs résultats sont obtenus par la famille du patient. La MA est avant tout une épreuve pour les familles, bien plus que pour les patients eux-mêmes.
• Les interventions psychosociales ne retardent ni le déclin cognitif ni la mise en institution.
• La MA peut atteindre des personnes très intelligentes et très cultivées. Cependant le manque d’éducation et le manque d’entraînement cognitif constituent un facteur de risque. (Voir aussi plus loin la théorie de la réserve cognitive)  

III/ Les idées forces

• Les symptômes classiques de la maladie sont les suivants :
  • Perte de mémoire immédiate, puis ancienne, puis inefficacité de l’indiçage (fourniture d’un indice pour aider le souvenir)
  • Difficultés dans les tâches familières (repas, courses, ménage, etc.)
  • Troubles du langage (incohérences, répétitions, substitutions de mots)
  • Désorientation spatiotemporelle (rue, dates, saison, nuit/jour)
  • Difficultés de jugement (bon sens, convenances, évaluation des risques)
  • Perte des notions abstraites (chiffres, calcul, aiguilles de l’horloge)
  • Troubles de l’humeur (pleurs et rires soudains, baisse de l’empathie, pas de projet)
  • Perte des fonctions exécutives (remplir un formulaire, utiliser un répertoire)
  • Apraxie : perte des gestes complexes (habillage, bricolage, machines)
  • Agnosie : non reconnaissance des visages, des panneaux, des objets.
• Le diagnostic est certain lorsque plusieurs de ces symptômes progressent irréversiblement et que le retentissement social devient important.
• Des tests très simples permettent à la famille d’orienter le diagnostic :
  • Répéter 5 mots après un court délai (sans et avec indiçage)
  • Dire l’heure à partir du dessin des aiguilles d’une horloge
  • Vérifier 4 activités quotidiennes simples (téléphoner, transports publics, gestion des finances, gestion des médicaments)
• Les médecins utilisent essentiellement deux tests :
  • le MMS (mini mental score) noté sur 30
  • l’IADL (international activities of daily living) un peu plus complexe.
• Pour les patients les plus inquiets, il existe même un test d’autodiagnostic TYM (Test Your Memory)
• En France, la grille AGGIR est utilisée uniquement pour accorder une allocation pour perte d’autonomie (APA)
• Le diagnostic est essentiellement clinique. Les examens complémentaires sont inutiles pour le diagnostic, mais peuvent servir uniquement à la recherche :
  • IRM pour mesurer l’atrophie du cortex cérébral
  • Ponction lombaire pour doser la protéine tau
  • Biopsie cérébrale pour voir les plaques β amyloïdes
• De nombreux marqueurs biologiques sont testés pour faire un diagnostic plus précoce. Ils n’ont aucune utilité pratique, mais ils sont utiles pour la recherche. En réalité le but est essentiellement commercial pour parvenir à démontrer l’action éventuelle d’un médicament sur un test biologique. (C’est ce que l’on appelle un critère secondaire ou une preuve indirecte, mais qui n’est pas une vérité clinique. La seule vérité est le résultat clinique)
• Beaucoup de tests sont également recherchés pour essayer de prévoir l’évolution d’un déficit cognitif léger lié à l’âge vers une MA (Le but commercial est exactement me même que ci-dessus, cette recherche n’a pas d’intérêt pratique, mais elle bénéficie d’un énorme budget, car l’enjeu commercial est énorme)
• En réalité, plus qu’un réel problème médical, cette maladie est avant tout un drame familial et un énorme défi social :
  • Un seul malade perturbe la vie quotidienne de 3 à 4 proches (soit 3 à 4 millions de personnes pour 1 million de malades).
  • Le coût financier est très élevé tant pour le placement en institution que pour les aides au le maintien à domicile. Actuellement, 30% des patients vivent en institution contre 70% à domicile.

Traitement curatif

• De nombreux médicaments ont été testés et continuent à l’être. Tous, sans exception ont abouti à un échec clinique, et souvent une dégradation. En voici une liste non exhaustive : mémantine, anticholinestérasiques, insuline intranasale, antidépresseurs, statines, anticorps monoclonaux anti-amyloïdes, etc. Même des vaccins ont été testés ou sont en cours d’étude.
• Actuellement, tous les médicaments proposés dans cette maladie ont un ratio bénéfices/risques défavorable pour les raisons suivantes :
  • Inefficacité globale sur l’évolution de la maladie
  • Interactions dangereuses avec d’autres médicaments fréquemment prescrits chez les personnes âgées
  • Effets secondaires nombreux et parfois sévères
  • Incapacité cognitive des patients à relater les effets secondaires
  • Incapacité cognitive des patients à évaluer les bienfaits éventuels
  • Impossibilité médicale à contrôler l’action sur les multiples symptômes de la maladie.
  • Au mieux, ces médicaments ont un effet « doping » en apportant parfois une amélioration passagère de quelques mois, suivie d’un retour à un état équivalent ou pire que l’état antérieur.
• Le plus important effet indésirable de ces médicaments est de diminuer l’investissement dans les thérapeutiques non médicamenteuses qui sont plus efficaces pour ralentir l’évolution.
• Les thérapeutiques non médicamenteuses sont celles qui ont les meilleurs résultats tant en préventif qu’en curatif :
  • Environnement familier, affection, caresses, soutien familial
  • Kinésithérapie
  • Stimulation intellectuelle, échange social, dialogue, lecture, jeu, danse, jardinage, bricolage, voyages, bilinguisme.
  • Mais avant tout la marche et l’exercice physique ont les meilleurs résultats pour ralentir l’évolution.
• Il faut garder à l’esprit que, dans l’impossibilité de guérison, le seul but recherché est de ralentir l’évolution de la maladie et de retarder la perte totale d’autonomie et la mise en institution.

Prévention

• Il est souvent bien difficile d’affirmer qu’un aliment, une conduite, une vitamine ont une action préventive sur la maladie. Cependant, il semble que certains facteurs ont une influence pour diminuer la fréquence de la maladie ou retarder son âge d’apparition :
  • L’exercice physique régulier (c’est le plus important)
  • L’éducation, l’école et la stimulation intellectuelle
  • L’engagement social, les projets professionnels, le travail
  • La nutrition, les vitamines, les oligo-éléments suivants :
    • Régime diversifié
    • Régime méditerranéen
    • Vitamine D (très probablement)
    • Acide folique
    • Fruits et légumes

Causes

• Il s’agit d’une maladie aux causes multiples (multifactorielle). Les facteurs de risque les plus fréquemment cités sont :
• Consommation de psychotropes, surtout les tranquillisants et somnifères (benzodiazépines)
• Intoxications (mercure, aluminium)
• Traumatismes crâniens
• Dépressions (surtout chez les hommes)
• Sédentarité. L’ostéoporose est souvent associée au déclin cognitif. La vitesse de la marche décline souvent en parallèle au déclin des performances cognitives.
• Solitude
• D’autres facteurs de risques sont parfois évoqués :
• Médicaments : antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), antiacides gastriques (IPP et sels d’aluminium)
• Faible niveau d’éducation. En réalité l’éducation joue aussi un rôle indirect, car les signes évidents de la maladie apparaissent plus tardivement si le niveau est élevé. (C’est la théorie de la « réserve cognitive »).
• Anémie
• Le seul fait de ne pas avoir de projet multiplie par 2,5 le risque de MA
• Les facteurs génétiques
• Le gène le plus connu est fameux gène ApOE ε4
• Le facteur génétique est certain dans seulement 5% des MA qui sont des formes rares à début très précoce.
• On a décelé plus de cent gènes de prédisposition. Ce qui ne veut donc rien dire, mais confirme l’énorme budget consacré à la recherche. Le but de ces dépenses faramineuses n’est hélas pas celui de la santé publique, bien que la MA soit un problème majeur de santé publique.
• Les causes vasculaires
• Ce sont certainement parmi les plus importantes
• Les maladies cardio-vasculaires aggravent les déficits cognitifs et avancent l’âge d’apparition de la MA
• La neuro-dégénérescence s’explique aussi par un déficit circulatoire
• Ainsi les facteurs de risque de maladies vasculaires, sont aussi des facteurs de risque de MA (sédentarité, tabac, surcharges métaboliques, hypertension, obésité, etc.)
• Par contre, le diabète ne semble pas être un facteur de risque. (Certaines études suggèrent même qu’il protégerait même contre le déclin cognitif !)
• Il semble que la cuisson de la viande à température trop élevée soit un facteur de risque indépendant en augmentant les produits dérivés de la glycation.

IV/ Espace d’éducation et de progrès

• Comme pour toutes les maladies vasculaires et dégénératives, l’essentiel du progrès à espérer se trouve dans la prévention et non dans le traitement.
• Enfin les traitements médicamenteux, même s’ils arrivaient un jour à présenter une efficacité minime grâce aux progrès de la recherche, ne doivent pas nous faire oublier que les traitements essentiels sont sociaux, affectifs, physiques et cognitifs.
• Pour affirmer le diagnostic, il faut éliminer les autres causes de démence et de troubles de mémoire : tumeurs cérébrales, encéphalites, AVC, ictus mnésique, Syndrome de Korsakoff chez les alcooliques, certaines maladies psychiatriques, traumatismes crâniens, intoxications, usage de drogues, etc. La MA représente 70% des démences
• Il ne faut pas confondre le dépistage, totalement inutile, du repérage qui consiste à faire le diagnostic lorsque la maladie débute avec ses premiers troubles de mémoire. (Par exemple, la perte  de l’odorat peut parfois être un symptôme de début)
• La géronto-technologie est un ensemble d’appareils proposés pour aider les patients, améliorer leur intérieur, compenser la perte d’autonomie (appels d’urgence, bracelets à localisation GPS et autres gadgets sans autre limite que celle de l’imagination des marchands). Ce commerce florissant ne retarde pas la perte d’autonomie et il peut même être délétère, en prolongeant la période de solitude.

V/ Radio trottoir des erreurs quotidiennes

• J’oublie souvent où j’ai mis mes clés, j’ai peur d’avoir la maladie d’Alzheimer. (Non, rien ne le prouve, le déficit cognitif léger lié à l’âge n’est pas un signe précurseur. Nous allons faire des tests simples pour voir où vous en êtes. Par contre si le souci de votre âge vous déprime, sachez que la dépression est un facteur de prédisposition et d’aggravation pour la maladie d’Alzheimer.)
• Ma mère avait la maladie d’Alzheimer, j’ai peur de l’avoir. (Premièrement, il faudrait avoir la certitude que c’était bien une maladie d’Alzheimer, car vous me dites qu’elle l’a eue à 90 ans. Ensuite les causes génétiques semblent être très faibles dans cette maladie puisqu’elles concernent moins de 5% des cas)
• Je mélange parfois les prénoms de mes petits enfants (même réponse qu’en 1)
• Parfois, je prends ma voiture et je prends par habitude un chemin qui n’est pas celui où je dois aller. (La distraction n’est pas un signe précurseur de la maladie d’Alzheimer) + (même réponse qu’en 1)
• Ma mère a une maladie d’Alzheimer, pourquoi ne lui fait-on pas une IRM ? (Parce que le diagnostic clinique suffit et qu’une IRM n’est pas un traitement !)
• Le médecin a supprimé tous les médicaments de mon père. (Il a eu raison, car ils lui faisaient probablement plus de mal que de bien)
• Pourquoi n’aide-t-on pas plus les familles éprouvées par la charge d’un tel patient ? (Vous avez raison de poser la question, l’argent de la recherche serait mieux utilisé pour aider les aidants, mais il ne peut hélas pas y avoir  de transfert du privé vers le public. Cela dépasse largement la cadre de la médecine et du soin !)
• Mon père a 95 ans, il perd complètement la tête, maison lui dit que ce n’est pas une maladie d’Alzheimer. (Auparavant, on parlait de démence sénile pour désigner la démence vasculaire. Les causes vasculaires sont plus fréquentes qu’on ne le croit. Toutes les démences ne sont pas des maladies d’Alzheimer).
• Je n’aime pas quand on me dit que ma mère a une démence. (Je comprends, car ce terme a été longtemps considéré comme un synonyme de folie, mais ce n’est pas la même chose.)
• Pourquoi les gens riches cultivés n’aiment pas reconnaître qu’ils ont une maladie d’Alzheimer. (Ils pensent que c’est une maladie de gens peu cultivés, car cela a été beaucoup dit. Ce n’est pas exact, mais ces patients arrivent à tricher, à masquer certains symptômes, et à tromper le médecin plus longtemps !)
• C’est la dépression ou la prise de médicaments contre la dépression qui favorise la maladie d’Alzheimer ? (C’est probablement les deux !)