Gastro-entérite de l'adulte

I / Les mots et les faits

• On parle de diarrhée lorsqu’il y a plus de deux selles liquides par jour.
• Une diarrhée est considérée comme aiguë lorsqu’elle dure moins de 10 jours (15 ou 20 jours pour certains médecins). Au-delà, il s’agit d’une diarrhée chronique (non étudiée ici)
• Le terme de gastro-entérite n’est pas très académique, on l’utilise souvent pour désigner les diarrhées aiguës bénignes (souvent virales) qui sont parfois accompagnées de vomissements et durent moins de 3 jours.
• On considère qu’une diarrhée est bénigne si elle dure moins de 3 jours et ne s’accompagne ni de syndrome dysentérique, ni de syndrome cholériforme.
• Syndrome dysentérique : selles fréquentes et peu abondantes, mais avec du sang, des glaires ou du pus. La fièvre est importante, les douleurs abdominales sont fortes et il peut y avoir aussi des signes d’atteinte de l’état général. (Le terme savant est celui d’entéropathie invasive, car les germes envahissent la paroi intestinale.)
• Syndrome cholériforme : selles abondantes très liquides, parfois sans matière fécale, pas de pus ni de sang, douleurs abdominales et fièvre peu importantes, mais vomissements fréquents et signes de déshydratation. (Le terme savant est celui d’entéropathie sécrétoire, car les germes sécrètent une toxine.)
• Sur trois millions de consultations pour diarrhée aiguë en France, il y a de la fièvre dans un tiers des cas et du sang une fois sur cent. La durée est presque toujours inférieure à trois jours.
  
  

II/ Combattre les idées reçues

• Les termes de diarrhée motrice, osmotique ou sécrétoire ne sont pas utilisés pour les diarrhées aigues. Ils sont utilisés pour la recherche des causes des diarrhées chroniques.
• Les vomissements ne sont pas forcément un signe de gravité, sauf, parfois, chez le nourrisson (non étudié ici) et chez des adultes ayant d’autres pathologies.
• La « turista » n’est pas une diarrhée tropicale, mais elle est infectieuse. Elle survient au début des voyages, même en zone non tropicale. On considère qu’elle est plus souvent bactérienne que virale (à l’inverse des diarrhées en France). E. Coli est probablement souvent responsable. La plupart sont bénignes.
  
  

III/ Les idées-forces

• En France, 99% des diarrhées aiguës de l’adulte sont bénignes.
• Les cas où l’on doit se méfier a priori d’une diarrhée sont : chez une personne âgée, au retour d’un voyage tropical, après un traitement antibiotique et chez les patients immunodéprimés ou sous chimiothérapie.
• On ne doit pas s’inquiéter les trois premiers jours d’une diarrhée, sauf si elle s’accompagne d'emblée d’un syndrome dysentérique ou cholériforme.
• Les causes des diarrhées infectieuses en France sont essentiellement des virus (presque toujours bénignes) et aussi quelques bactéries : campylobacter, colibacilles, salmonelles et yersinia (possiblement plus graves).
• Les causes des diarrhées infectieuses dans les pays tropicaux sont diverses : des bactéries comme les salmonelles et shigelles (le choléra est rarissime chez les touristes et en dehors des épidémies), et des parasites comme l’amibiase et la giardiase. Il est préférable de faire un examen des selles en cas de diarrhée de plus de trois jours au retour d’un voyage tropical.
• La diarrhée aux antibiotiques est une diarrhée infectieuse due au développement d’un germe résistant : le clostridium difficile. Tous les traitements antibiotiques, même courts, peuvent la provoquer. Il faut alors arrêter immédiatement le traitement antibiotique. Le risque majeur est celui d’une colite pseudomembraneuse. Elle débute 5 à 10 jours après le début d’un traitement antibiotique et peut se manifester soit sous forme aigue de type dysentérique, soit sous forme moins brutale, voire chronique.
• De nombreuses diarrhées aiguës sont dues à des médicaments. Les plus fréquemment en cause sont : anti-inflammatoires, metformine, laxatifs irritants, antimycosiques, magnésium, digoxine, colchicine, antidépresseurs, chimiothérapie, antiviraux du SIDA.
  Certaines diarrhées sont provoquées par des plantes médicinales comme le ginseng ou par les édulcorants de synthèse.
• Chez les personnes âgées, il faut penser aux « fausses diarrhées » qui sont en réalité la débâcle d’une constipation derrière un fécalome.
  
  

IV/ L’espace d’éducation et de progrès

• Lorsqu’il y a plus de deux cas dans une même collectivité, il faut évoquer une toxi-infection alimentaire et en faire la déclaration.
• Le seul traitement vraiment efficace d’une diarrhée aiguë est l’eau. (On peut éventuellement y ajouter des sels de réhydratation orale en cas de très forte diarrhée.)
  Le régime est très simple : manger essentiellement du riz, des pâtes et des pommes de terre légèrement salées en évitant le café et les laitages.
• Aucun médicament n’a d’utilité pendant les trois premiers jours.
  Le lopéramide peut être dangereux. On ne devrait jamais en prendre plus d’une seule journée, et absolument jamais après le troisième jour de diarrhée. Le racecadotril est inutile. Les argiles comme l’attapulgite ou la smectite raffermissent un peu les selles sans modifier la durée des symptômes ni empêcher une aggravation. Les antiseptiques intestinaux comme le nifuroxazide sont déconseillés.
• Se laver les mains avant de manger reste le meilleur moyen de prévention des diarrhées aiguës.
• Pensez toujours à bien relire la notice des médicaments que vous utilisez même de façon régulière et appelez immédiatement votre médecin en cas de diarrhée au cours d’un traitement antibiotique.
• En cas de signes de déshydratation, il ne faut pas hésiter à poser une perfusion intraveineuse, ou sous-cutanée chez les personnes âgées. Cela peut très bien se faire à la maison, car l’hospitalisation est un double risque, d’une autre contamination pour soi, et de contamination pour les autres.
  
  

V/ Radio trottoir des erreurs quotidiennes

• Je prends des levures et des yoghourts avec les antibiotiques pour éviter les diarrhées. (Faux. Les diverses levures prises avec l’antibiotique ont peu d’action préventive et peuvent même s’avérer dangereux pour les patients immunodéprimés.) (Par contre les probiotiques comme activia, les ultra-levures et les yoghourts ont une action dans le traitement des diarrhées à clostridium difficile.)
• Ma diarrhée a guéri en deux jours, grâce aux antiseptiques intestinaux. (Faux, votre diarrhée aurait guéri en deux jours dans tous les cas, ou se serait aggravée si elle avait dû le faire. Les antiseptiques intestinaux n’ont pas d’utilité. )
• Docteur, il me faut de l’imodium pour empêcher la Turista. (Inutile, le lopéramide n’empêche pas la turista et ce traitement peut s’avérer dangereux si la diarrhée est infectieuse.)
• Depuis trois jours que j’ai de la diarrhée, mon médecin ne m’a fait aucune analyse et ne m’a donné aucun traitement. (Il a eu raison si vous n’avez ni fièvre, ni syndrome dysentérique, ni signe de gravité. L’eau est le meilleur traitement. Il commencera à s’inquiéter après trois jours.)
• Je ne bois pas, car j’ai peur d’aggraver ma diarrhée. ( Ce serait la pire des bêtises, il faut au contraire boire abondamment).
• Ce ne peut pas être à cause des antibiotiques, car c’était juste pour une petite angine. (Faux, tout traitement antibiotique peut provoquer une colite pseudomembraneuse chez des patients fragiles.)