Cardiologie et psychisme

Composantes psychosomatiques des maladies cardiovasculaires

I/ Les mots et les faits

• Maladies cardio-vasculaires : ensemble des maladies concernant le cœur (myocarde, valves, rythme, coronaires, endocarde), les vaisseaux (artères, veines, capillaires) et les troubles de la coagulation (thromboses, embolies, hémorragie)
• Somatique : qui est en relation avec le corps (soma)
• Trouble psychosomatique : trouble ou symptôme dont l’origine principale est un trouble émotionnel ou psychologique. Par exemple, la tachycardie due à une angoisse ou la rougeur du visage en cas de gêne. Il y a donc une expression somatique mesurable.
• Maladie psychosomatique : maladie où les facteurs psychologiques jouent un rôle important.
• Trouble somatoforme (ou somatomorphe) : trouble ou symptôme qui a la forme d’un trouble somatique (soma = corps), mais où aucun examen ne peut détecter ni mesurer une lésion somatique (à la différence des troubles psychosomatiques). Il s’agit le plus souvent de douleurs, pertes de sensibilité, paralysies, fourmillement, bégaiement, aphonie, cécité, etc.
• Myocarde : muscle cardiaque
• Coronaires : petites artères qui irriguent le muscle cardiaque
• Angor (angine de poitrine) : douleur cardiaque due à une insuffisance de la circulation des coronaires.
• Infarctus du myocarde : lésion du cœur par obstruction d’une artère coronaire
• Coronarien : se dit des patients atteints de maladies des coronaires (angor, infarctus)
• Stress : ensemble des réponses physiologiques de l’organisme à un environnement agressif
• Méfiance cynique (ou hostilité cynique) : trait de personnalité caractérisé par des croyances négatives sur la nature humaine et les motivations des gens

II/ Combattre les idées reçues

• Dans notre espèce, toutes les maladies, même les plus graves, ont toujours un facteur psychologique, si infime soit-il. On ne parle de maladie psychosomatique que lorsque les facteurs psychologiques sont dominants.
• Les troubles somatoformes et les troubles psychosomatiques sont très différents.
• Un trouble somatoforme n’a aucune objectivation par la technologie médicale.
• Un trouble psychosomatique est visible et mesurable (on peut mesurer l’acidité gastrique, le rythme cardiaque ou l’hypertension de stress)
• Un trouble somatoforme a une cause exclusivement psychique.
• Un trouble psychosomatique peut avoir d’autres causes que psychiques.
• Un trouble somatoforme relève de la neuropsychiatrie (auparavant on parlait d’hystérie pour les plus graves)
• Un trouble psychosomatique relève de la médecine interne et de toutes les spécialités médicales.
• Un trouble somatoforme peut disparaître très rapidement, lorsque la psychothérapie est bien conduite et que le patient a accepté l’idée d’une cause psychologique.
• Un trouble psychosomatique est plus difficile à traiter, car il est intimement lié aux prédispositions, à l’environnement, à la physiologie et à la personnalité du patient
• Les troubles somatomorphes ne relèvent jamais des domaines de la cardiologie, de la gastro-entérologie ou de la pneumologie, ils relèvent généralement de la sphère neurosensorielle.
• Les troubles psychosomatiques relèvent de toutes les spécialités médicales, mais le plus souvent de la gastro-entérologie, de la dermatologie et de la cardiologie qui nous intéresse ici
• Il ne faut surtout pas confondre ces troubles avec des simulations faites pour tromper le médecin, car ils sont toujours réellement vécus par le patient
• Il ne faut surtout pas confondre ces troubles avec l’hypochondrie qui est une maladie psychiatrique caractérisée par l’idée obsessionnelle, voir délirante d’avoir une maladie précise.

III/ Les idées forces

• Dans le domaine cardio-vasculaire, il n’y a pas de troubles somatomorphes, mais exclusivement des troubles psychosomatiques
• Dans plusieurs maladies cardio-vasculaires, la part émotionnelle et psychique peut-être très importante.
• Les facteurs physiques et biologiques de ces maladies sont bien connus de tous 
• environnementaux : tabac, sédentarité, pollution, alimentation
• métaboliques : diabète, obésité, hypercholestérolémie
• congénitales : valvulopathies, communications interventriculaires, etc.
• génétiques : cardiomyopathies hypertrophiques, troubles de la coagulation, etc.
• Mais, quelle que soit l’importance des facteurs biologiques et physiques, les facteurs psychologiques et émotionnels ont parfois une grande importance dans le déclenchement et l’évolution des maladies cardiovasculaires.
• Cette importance est souvent sous-estimée par les patients et les médecins
• Elle est trop souvent négligée dans la thérapeutique.
• Ces facteurs sont souvent intriqués :
• Le tabagisme a une forte composante psychologique
• Le mode nutritionnel, la sédentarité et l’obésité sont évidemment liés entre eux et fortement dépendants de l’éducation de la personnalité et des conditions sociales.
• Mais les études sur les relations entre psychisme et cardiologie ne tiennent compte que des effets directs. (Cela s’appelle l’élimination des facteurs de confusion)
• Nous pouvons classer les maladies cardio-vasculaires en trois grandes catégories en fonction de l’importance des facteurs psychologiques et émotionnels :
• Celles où cette part est très importante : hypertension artérielle, tachycardie, troubles de la circulation capillaire, angor.
• Celle où cette part est variable : infarctus, troubles du rythme auriculaire (extrasystoles), troubles du rythme supraventriculaire, AVC, insuffisance cardiaque et certains troubles de la coagulation.
• Celles où cette part est nulle ou négligeable : troubles du rythme ventriculaire, endocardites, valvulopathies, myocardiopathies congénitales et la majorité des troubles de la coagulation

IV/ Espace d’éducation et de progrès

• Les statistiques permettent d’évaluer le poids des facteurs psychologiques et socio-environnementaux.
• Voici le résumé des principales études confirmant les liens entre psychisme et maladies cardio-vasculaires
• Chaque étude a été réalisée en tenant compte des facteurs de confusion, par exemple :
• Le stress augmente le tabagisme, mais il augmente aussi les maladies coronaires indépendamment du tabac
• La souffrance psychologique majore le tabagisme et la sédentarité, conduisant à doubler tous les risques cardio-vasculaires.

• La dépression
• multiplie par 5 le risque d’insuffisance cardiaque chez le coronarien
• majore le risque de décès en cas d’insuffisance cardiaque
• triple le risque d’hospitalisation cardio-vasculaire
• double le risque de décès d’origine cardio-vasculaire
• majore de 20% les calcifications coronaires chez le sujet âgé.
• diminue de 15% la réserve (circulation) coronaire, et plus encore si la dépression est majeure.
• augmente la mortalité par insuffisance cardiaque
• retarde la récupération après un pontage coronarien
• double la mortalité après un pontage coronarien
• augmente de 30% les dépenses pour soins cardiovasculaires chez les femmes
• Le traitement de la dépression après un infarctus améliore le pronostic et diminue nettement la mortalité.
• En cas d’antécédents dépressifs, le risque de maladie cardiovasculaire mortelle est multiplié par 4 chez les sujets jeunes, et encore plus chez les jeunes femmes.
• Pendant la période de deuil suite au décès d’un  proche
• Le rythme cardiaque augmente en moyenne de 5 battements/minute
• Le nombre d’extrasystoles est multiplié par 2

• Le stress
• L’hostilité subie double le risque de coronaropathie
• Le stress chronique au travail augmente de 60% le risque de coronaropathie
• Le stress mental augmente le risque de coronaropathie différemment selon le statut matrimonial
• modérément chez les personnes mariées
• davantage chez les hommes vivant seuls
• et plus encore chez les femmes vivant seules
• Le stress mental double le risque d’AVC
• Si le stress est élevé dans le mois qui précède un infarctus, la mortalité de cet infarctus à long terme est de 40% plus élevée.
• Le nombre d’infarctus augmente de 5% dans la semaine qui suit le changement d’heure en été et diminue légèrement lors du changement d’hiver.
• Passer de 40 à 55 heures de travail hebdomadaire augmente de 15% le risque de maladie coronaire et de 35% le risque d’AVC
• Une faible résistance au stress dans l’adolescence est corrélée à un risque d’AVC majoré de 10% chez l’adulte jeune.
• Une surprenante étude à Shanghai a montré que lorsque les cours de bourse augmentent ou diminuent brutalement de plus de 100 points, la mortalité cardio-vasculaire augmente de 5%.
• Inversement, de façon inattendue, l’attaque de panique n’a aucune répercussion cardio-vasculaire à court à moyen terme et probablement pas ou très peu à long terme. Confirmant que cette pathologie est indépendante de l’état de stress, d’anxiété ou de dépression du sujet
• Echographie de stress
• Elle permet de voir quels sont les effets du stress sur le myocarde et les coronaires
• Elle consiste à injecter de la dobutamine avant l’échographie

• L'anxiété
• Le niveau d’anxiété se mesure par différents tests
• Toute augmentation d’une unité sur le score de l’anxiété majore de 6% le risque d’infarctus et de mortalité cardiovasculaire.
• La menace du chômage augmente le risque de coronaropathie de 30%
• L’anxiété majore de 50% la mortalité après pontage
• L’anxiété générale majore de 20% le risque d’angor et de presque 50% le risque de mortalité cardio-vasculaire.
• L’anxiété majore de 20% les calcifications coronaires chez le sujet âgé

• La méfiance cynique
• Elle augmente le risque de coronaropathie.
• Elle augmente de 5 à 10% l’inflammation qui aggrave à son tour l’athérome
• Elle augmente de 25% la mortalité cardio-vasculaire et globale chez les femmes.

• La colère
• Le tempérament coléreux semble avoir peu d’impact au long cours sur l’ensemble des risques cardiovasculaires
• Mais le risque d’infarctus double dans les deux heures qui suivent un fort accès de colère

• Optimisme et humeur positive
• L’humeur positive diminue le risque de coronaropathie,
• L’optimisme diminue de 25% la mortalité cardio-vasculaire chez les femmes, ainsi que la mortalité globale.

• Hypertension artérielle
• Elle peut être déclenchée par tous les facteurs psychosociaux : hostilité active ou subie, sentiment d’urgence, anxiété, dépression
• Son évolution à court et moyen terme est fortement influencée par ces mêmes facteurs
• Il y a un rapport direct entre l’intensité du facteur et les chiffres de la pression artérielle
• Mais sur le long terme, l’anxiété et la dépression n’ont plus d’effet sur les chiffres et peuvent même les diminuer.
• Chez les femmes, une relation conjugale de mauvaise qualité augmente sensiblement la pression artérielle.

• Les maladies coronaires (angor, infarctus)
• Elles sont fortement majorées par la dépression, le stress, l’anxiété, la méfiance cynique
• Cette augmentation est encore plus marquée chez les femmes
• Par exemple, le risque de maladies coronaires chez les femmes est multiplié
• par 2 en cas d’hypercholestérolémie
• par 3 en cas d’hérédité
• par 4 en cas de tabagisme
• par 5 en cas de dépression

• L'insuffisance cardiaque
• C’est l’épuisement du muscle cardiaque suite à diverses maladies
• Bien que ce soit difficile à croire, même dans cette grave pathologie, les facteurs psychiques sont importants
• Les placebos diminuent la mortalité de 30% quand ils sont pris régulièrement. Cette bonne observance signifie que les patients suivent aussi les conseils hygiéno-diététiques.
• Les médicaments actifs ne font pas mieux lorsque les patients suivent déjà bien les conseils
• La recherche de spiritualité et de transcendance améliore la qualité de vie et le pronostic.
• La mortalité double en cas de dépression

• Les troubles de la coagulation
• Il est difficile de croire que des facteurs psychologiques puissent agir sur les mécanismes physiologiques de la coagulation
• Pourtant, nous avons la preuve qu’une peur extrême ou terrifiante multiplie par 4 le risque de mort cardio-vasculaire
• La raison est une hypercoagulabilité sanguine qui a pu être mesurée.
• C’est un peu comme si la terreur figeait le sang dans les veines.

• Cas très particulier du « tako-tsubo »
• Il est également nommé « syndrome des cœurs brisés »
• C’est une myocardiopathie de stress
• Il concerne surtout les femmes âgées (7 femmes pour 1 homme)
• Il se produit souvent après l’annonce du décès brutal d’un  proche (accident, homicide)
• Il a lieu le plus souvent dans l’après-midi, alors que les infarctus sont plus fréquents le matin
• La physiopathologie reste inconnue, mais probablement liée à un médiateur chimique entre cerveau et cœur (adrénaline ou autre catécholamine ?)

• Cas particulier du syndrome X coronarien
• C’est un angor avec des signes à l’électrocardiogramme
• Mais aucun signe à la coronarographie
• Il s’agit probablement d’un abaissement du seuil de douleur
• Il y a peut-être aussi un trouble de la microcirculation ?

V/ Radio trottoir des erreurs quotidiennes

• L’insuffisance cardiaque qui est un épuisement du cœur ne peut quand même pas être dans la tête. (Quand in dit qu’une maladie peut avoir des causes psychiques, ça ne veut pas dire qu’elle est dans la tête, mais simplement que le psychisme peut en modifier en partie l’évolution. Dans l’insuffisance cardiaque, la simple volonté de marcher améliore les symptômes plus que tous les médicaments.)
• Mais comment la dépression peut-elle aggraver les maladies coronaires ? On pourrait comprendre que la colère les aggrave, mais pas la dépression. (C’est effectivement difficile à admettre et à comprendre, mais les faits montrent que la dépression aggrave toutes les maladies cardio-vasculaires et diminue l’efficacité des traitements).
• On me dit de marcher, mais quand on est déprimé, c’est difficile de marcher. (Effectivement, mais la marche améliore aussi la dépression. Il faut se faire violence au début et ensuite, le cercle vicieux est rompu et cela devient de plus en plus facile.)
• On a l’impression qu’il suffirait de marcher pour ne plus jamais être malade. (C’est presque exact, la marche est de très loin le meilleur des traitements d’une grande majorité de maladie, surtout les maladies cardio-vasculaires. Mais elle ne rend tout de même pas immortel !)
• On dit que l’anxiété et la dépression aggravent les maladies du cœur, mais c’est peut-être simplement parce que les gens fument plus, mangent plus ou boivent plus. (C’est à la fois vrai et faux. C’est ce que l’on appelle des facteurs de confusion, mais la dépression est délétère en elle-même indépendamment du tabac, elle est évidemment encore plus délétère par l’intermédiaire du tabac.)