Douleur de l'accouchement

Abstract

• Le travail est une expérience émotionnelle et implique des mécanismes à la fois physiologiques et psychologiques.
• La douleur de l’accouchement est intense mais malgré cela son souvenir s’atténue avec le temps.
• La douleur du travail comporte deux composantes : la douleur viscérale, qui survient au début de la première étape et au deuxième stade de l’accouchement, et la douleur somatique, qui survient à la fin de la première étape et au deuxième stade.
• La douleur du travail au premier stade est transmise par les segments spinaux T10 à L1, tandis que celle au deuxième stade est transmise par les segments spinaux T12 à L1 et S2 à S4.
• Le soulagement de la douleur pendant le travail est complexe et souvent difficile sans analgésie régionale.
• La gestion efficace de la douleur du travail joue un rôle relativement mineur dans la satisfaction d’une femme à l’égard de l’accouchement.

 

Introduction

L'accouchement est une expérience complexe et subjective. Plusieurs facteurs influencent la perception qu'en a une femme, ce qui rend chaque expérience unique. Cependant, il est constant que la douleur de l'accouchement occupe une place élevée sur l'échelle d'évaluation de la douleur par rapport à d'autres expériences douloureuses de la vie. Le souvenir de cette douleur est cependant de courte durée et parmi les parturientes qui ont ressenti de fortes douleurs pendant l'accouchement, 90 % ont trouvé l'expérience satisfaisante trois mois plus tard. Cette mémoire à court terme peut être liée au résultat positif qui se produit souvent à la fin du travail.

Les douleurs ressenties au cours du travail diffèrent selon que la femme est nullipare ou multipare. Il est bien établi que les scores de douleur sont plus élevés chez la femme nullipare que chez la femme multipare, en particulier si aucune éducation prénatale n'a été dispensée. Des résultats cohérents indiquent également que les femmes nullipares ressentent en moyenne une douleur sensorielle plus importante au début du travail que les femmes multipares qui semblent ressentir une douleur plus intense pendant la phase pelvienne du travail en raison de la stimulation soudaine des nocicepteurs entourant la voûte vaginale, la vulve et le périnée ⁴ et de la descente rapide du fœtus.

Les douleurs du travail, en plus d’être désagréables pour la mère, peuvent avoir des effets délétères sur le fœtus.

 

Mécanismes de la douleur pendant l'accouchement

Le travail est le processus actif d’accouchement qui se caractérise par des contractions utérines régulières et douloureuses qui augmentent en fréquence et en intensité.

La douleur de l'accouchement comporte deux composantes : viscérale et somatique, et son anatomie est bien documentée. Le col de l'utérus joue un rôle central dans la première et la deuxième phase du travail.

 

Douleur viscérale

La douleur viscérale du travail survient au début de la première étape et au cours de la deuxième étape de l'accouchement. À chaque contraction utérine, une pression est transmise au col de l'utérus, provoquant un étirement et une distension et activant les afférences nociceptives excitatrices. Ces afférences innervent l'endocol et le segment inférieur de T10 à L1.

 

Douleur somatique

Cette douleur s'ajoute à la douleur viscérale décrite ci-dessus, au cours de la première phase tardive du travail et également au cours de la deuxième phase. Elle est due aux afférences qui innervent la surface vaginale du col de l'utérus, du périnée et du vagin et se produit à la suite d'un étirement, d'une distension, d'une ischémie et d'une lésion (déchirure ou iatrogène) du plancher pelvien, du périnée et du vagin. Elle se manifeste pendant la descente du fœtus et pendant cette phase active, l'utérus se contracte plus intensément de manière rythmique et régulière.

L’intensité de la douleur du travail augmente avec une plus grande dilatation du col de l’utérus et est bien corrélée à l’intensité, à la durée et à la fréquence des contractions utérines.

 

Les chemins de la douleur du travail

Des connaissances physiologiques bien documentées fournissent la base pour expliquer les deux composantes de la douleur du travail :

Douleur viscérale

La douleur viscérale est transmise par de petites fibres « C » non myélinisées qui voyagent avec les fibres sympathiques et traversent les plexus nerveux utérins, cervicaux et hypogastriques pour rejoindre la chaîne sympathique principale. Les fibres de la douleur de la chaîne sympathique pénètrent dans les rameaux communicants blancs associés aux nerfs spinaux T10 à L1 et passent par leurs racines nerveuses postérieures pour faire synapse dans la corne dorsale de la moelle épinière. Certaines fibres se croisent au niveau de la corne dorsale avec une extension rostrale et caudale importante, ce qui entraîne une douleur mal localisée. Les médiateurs chimiques impliqués comprennent la bradykinine, les leucotriènes, les prostaglandines, la sérotonine, la substance P et l'acide lactique.

La douleur du début du travail est signalée par des dermatomes T10-T12, de sorte que la douleur est ressentie dans le bas-ventre, le sacrum et le dos. Cette douleur est sourde et n'est pas toujours sensible aux opioïdes ; la réponse aux opioïdes dépend de la voie d'administration.

 

Douleur somatique

La douleur somatique est transmise par des fibres myélinisées fines et à transmission rapide appelées « A delta ». La transmission se fait via les nerfs pudendaux et les branches périnéales du nerf cutané postérieur de la cuisse jusqu'aux racines nerveuses S2-S4. Les fibres somatiques des branches cutanées des nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral transportent également des fibres afférentes vers L1 et L2.

La douleur somatique survient à l'approche de l'accouchement, est aiguë et facilement localisée au niveau du vagin, du rectum et du périnée. Elle irradie vers les dermatomes adjacents T10 et L1 et, par rapport à la douleur viscérale, est plus résistante aux médicaments opioïdes.

Toutes les impulsions nerveuses résultantes (viscérales et somatiques) passent par les cellules de la corne dorsale où elles sont traitées et transmises au cerveau via le tractus spino-thalamique. La transmission aux systèmes hypothalamique et limbique est responsable des réponses émotionnelles et autonomes associées à la douleur.

 

Psychologie de la douleur de l'accouchement

La douleur de l’accouchement est une expérience émotionnelle qui représente un défi psychologique pour de nombreuses parturientes. En effet, une récente revue Cochrane a conclu que les femmes qui bénéficiaient d’un soutien continu pendant l’accouchement étaient moins susceptibles de recourir à l’analgésie pendant l’accouchement ou de signaler une insatisfaction. D’autres groupes ont suggéré qu’un trait d’anxiété sous-jacent peut à la fois entraîner une plus grande utilisation de l’analgésie péridurale et influencer l’effet analgésique du bloc péridural. On s’intéresse actuellement à déterminer si le score de catastrophe de la douleur a une influence sur l’issue de l’accouchement ou sur l’utilisation de l’analgésique.

 Tableau 1. Les étapes du travail

1ère étape		De l'établissement du travail (dilatation cervicale progressive associée à des contractions utérines régulières) à la dilatation cervicale complète
2ème étape		De la dilatation cervicale complète à l’accouchement du nourrisson
3ème étape		De l'accouchement du nourrisson à la délivrance du placenta

 

Tableau 2. Gestion de la douleur du travail

Thérapies complémentaires et alternatives pour les douleurs de l'accouchement		Analgésie pharmacologique pour les douleurs de l'accouchement
Psychologique, par exemple hypnose		Analgésie par inhalation, par exemple entonox, isoflurane, desflurane, sévoflurane (réduit la perception de la douleur)
Physique, par exemple, stimulation électrique transcutanée (TENS), acupuncture		Opioïdes parentéraux, par exemple péthidine, morphine, diamorphine, fentanyl, rémifentanil (réduisent la perception de la douleur)
Autres services complémentaires, par exemple aromathérapie, immersion dans l'eau		Analgésie régionale, par exemple péridurale, péridurale rachidienne combinée, analgésie rachidienne continue (réduction de la transmission de la douleur)

 

Il est intéressant de noter qu’il semble y avoir une variation circadienne dans la perception de la douleur pendant le travail et qu’un groupe a démontré un score moyen de douleur visuelle analogique diurne inférieur à celui des scores nocturnes.

Les données suggèrent également que les attitudes à l’égard du soulagement de la douleur pendant l’accouchement dépendent des aspirations personnelles, des facteurs culturels et de l’influence du groupe de pairs. La capacité à faire face à la douleur peut être considérée comme plus importante que le niveau de douleur ressenti. Dans une enquête, seulement 9 % des femmes souhaitaient « un accouchement le moins douloureux possible grâce aux médicaments ». La majorité, 67 %, souhaitait « la quantité minimale de médicaments pour que la douleur reste gérable » . Ce qui semble important, c’est que les femmes sont plus susceptibles d’être satisfaites du soulagement de la douleur si elles ont le sentiment d’avoir eu le contrôle de leur travail.

 

Éducation prénatale

Aucune étude n'a démontré que la gestion efficace de la douleur du travail joue un rôle majeur dans la satisfaction de la femme à l'égard de l'accouchement. La préparation prénatale à l'accouchement contribue toutefois à accroître la satisfaction maternelle et peut réduire dans une certaine mesure les scores de douleur.

Il est important que les anesthésistes soient impliqués auprès des patientes pendant la période prénatale et qu'ils participent à la formation des sages-femmes et des obstétriciens. L'éducation prénatale est également essentielle pour obtenir le consentement éclairé de la mère ; l'objectif est de fournir de bonnes informations pour aider les mères à se forger des attentes réalistes et à apprécier les limites de certaines méthodes d'analgésie.

 

Gestion de la douleur du travail

L'objectif du soulagement de la douleur pendant le travail est de permettre aux parturientes de ne ressentir que peu de douleur tout en étant capables de participer à l'accouchement. Idéalement, il ne devrait pas y avoir d'effets secondaires ni de risques associés pour la mère et le bébé. En réalité, il existe plusieurs méthodes de soulagement de la douleur, mais aucune n'est idéale.

 

Thérapies complémentaires et alternatives pour la gestion de la douleur pendant le travail

Il n’est pas surprenant que de nombreuses mères évitent les méthodes invasives et pharmacologiques de soulagement de la douleur pendant l’accouchement et recherchent des thérapies complémentaires qui ont peu d’effets secondaires et sont faciles à administrer. Cependant, peu de thérapies complémentaires sont facilement disponibles ou ont fait l’objet d’études scientifiques appropriées. La majorité d’entre elles procurent un soulagement de la douleur incomplet, imprévisible et irrégulier (TENS, acupuncture), et certaines augmentent simplement la capacité à faire face à la douleur pendant l’accouchement (hypnose).

Une revue systématique d’essais contrôlés randomisés comparant l’immersion dans l’eau pendant le travail à l’absence d’immersion a conclu que le travail dans l’eau au premier stade réduisait le recours à l’analgésie et la douleur maternelle rapportée, sans effets indésirables sur la durée du travail, l’accouchement opératoire ou les résultats néonatals. Ces conclusions ne peuvent cependant être acceptées qu’avec prudence car les tailles d’échantillon de l’étude étaient petites et il était impossible de rendre l’intervention insu. L’immersion dans l’eau peut être associée à une augmentation de la perfusion utérine, à des accouchements plus courts et à une diminution du besoin d’augmentation ; la sensation d’apesanteur associée ajoute également au confort et permet de changer facilement de position pendant le travail. L’eau chaude, en plus d’induire une relaxation musculaire et de réduire l’anxiété, peut également diminuer la libération de catécholamines et stimuler la libération d’endorphines.

Les preuves de l'efficacité de la TENS pendant le travail sont contradictoires. La majorité des essais cliniques rapportent son inefficacité, mais les preuves à l'appui ne sont pas solides et, dans la pratique, de nombreuses parturientes ont encore recours à la TENS pendant le travail.

 

Analgésie pharmacologique pour les douleurs de l'accouchement

Inhalation

Entonox

Un mélange 50:50 d'oxygène et de protoxyde d'azote est l'analgésique par inhalation le plus largement disponible au Royaume-Uni. Malgré son utilisation répandue, des études ont montré que lorsqu'il est utilisé pendant le travail pendant de courtes périodes, il n'est pas un analgésique puissant mais procure une certaine analgésie et est sans danger pour les femmes en travail et leurs bébés.

 

Isoflurane, Desflurane, Sévoflurane

Ces gaz inhalés peuvent être utilisés avec ou sans protoxyde d'azote pour améliorer l'efficacité analgésique pendant le travail à des concentrations sous-anesthésiques. Comparé à l'entonox, la plupart des femmes préfèrent le sévoflurane et, à une concentration de 0,8 %, le sévoflurane donne des scores de soulagement de la douleur significativement meilleurs mais est associé à une plus grande sédation.

Dans la pratique, les gaz inhalés ne sont pas couramment utilisés pendant le travail en raison des difficultés techniques liées à leur administration en toute sécurité, à leur récupération, à la nécessité de vaporisateurs spécifiques et aux préoccupations concernant la pollution atmosphérique.

 

Opioïdes parentéraux

Péthidine

Comme l’entonox, la péthidine est facilement disponible et facile à administrer.

Dans une enquête, 16 % des femmes recevant de la péthidine l'ont jugée « utile » tandis que 25 % l'ont jugée « inutile ». Il est intéressant de noter que les sages-femmes ont évalué la péthidine plus haut que les parturientes, interprétant la sédation comme une analgésie . L'opioïde optimal pour l'analgésie du travail reste inconnu et une revue systématique des choix disponibles a conclu qu'aucun autre opioïde ne semblait être meilleur que la péthidine pour soulager la douleur pendant le travail. Dans la pratique, la péthidine reste l'opioïde le plus couramment utilisé car il peut être facilement administré par les sages-femmes. Les effets des opioïdes systémiques pendant le travail sont principalement sédatifs plutôt qu'analgésiques ; les autres opioïdes lorsqu'ils sont utilisés pendant le travail sont généralement administrés comme analgésie contrôlée par la patiente.

 

Rémifentanil

Ce médicament est de plus en plus utilisé en raison de son action rapide et de sa courte durée. On utilise actuellement une dose en bolus typique de 0,25 à 0,5 μg/kg avec une période de blocage de 1 à 2 minutes. Une petite étude croisée en double aveugle a suggéré que le rémifentanil intraveineux, comparé à l'entonox, procure un meilleur soulagement de la douleur .

L’efficacité des opioïdes systémiques pour l’analgésie du travail est limitée et sans aucun doute inférieure à l’analgésie régionale. Cependant, il arrive souvent que l’analgésie régionale ne soit pas appropriée et qu’une analgésie alternative soit essentielle.

 

Analgésie régionale

Péridurale

L'analgésie péridurale est considérée comme la méthode la plus efficace pour soulager la douleur pendant le travail. Elle consiste à injecter un anesthésique local à proximité des nerfs qui transmettent la douleur. Elle permet également de pratiquer une anesthésie régionale pour les interventions obstétricales telles que l'accouchement par forceps et la césarienne. Les parturientes obèses et autres qui présentent un risque d'intervention obstétricale bénéficient particulièrement d'une péridurale précoce.

Des mélanges d’anesthésiques locaux et d’opioïdes à faible dose (en général 10 à 15 ml de bupivacaïne à 0,1 % avec 2 mcg/ml de fentanyl) sont actuellement utilisés dans la plupart des services d’accouchement. Toutefois, certains services utilisent encore des concentrations plus élevées de bupivacaïne pour l’analgésie du travail. On pense que les mélanges à faible dose offrent une excellente analgésie tout en préservant la fonction motrice, la mère étant plus susceptible de se mobiliser pendant le travail ou d’accoucher sans assistance. Dans la pratique, la majorité des femmes ne se mobilisent pas pendant le travail.

Un effet synergétique a été démontré entre les opioïdes neuro-axiaux et les anesthésiques locaux et l'ajout d'opioïdes tels que le fentanyl à l'anesthésie locale péridurale est associé à une analgésie maternelle améliorée. Le mélange à faible dose peut être utilisé comme dose d'essai par titration prudente ; généralement 10 ml de bupivacaïne à 0,1 % avec 2 mcg/ml de fentanyl, contribuant à une analgésie précoce dans un cathéter correctement placé et permettant une identification précoce d'une injection intrathécale accidentelle se manifestant par un début rapide d'analgésie, un bloc moteur (en particulier sacré) et un bloc sympathique.

L'entretien de l'analgésie pendant le travail est assuré par une supplémentation intermittente par les sage-femmes, par une perfusion continue ou par l'utilisation d'une analgésie péridurale contrôlée par la patiente (PCEA). Les perfusions péridurales continues sont associées à un blocage moteur plus important que les supplémentations ou la PCEA. La PCEA pendant le travail est mise en place avec une petite perfusion de fond et des suppléments de volume plus petit que ceux habituellement administrés par les sage-femmes ou les anesthésistes, mais qui peuvent être administrés plus souvent. Elle permet une analgésie satisfaisante avec une dose globale réduite de bupivacaïne et de fentanyl.

Les péridurales pendant le travail sont associées à une augmentation de la durée de la deuxième étape et à un risque accru d'accouchement vaginal instrumental. Elles sont également associées à un besoin accru de stimulation des contractions du travail et peuvent entraîner une diminution de la tension artérielle maternelle et de la fièvre. Elles sont la cause la plus fréquente de pyrexie intrapartum, qui est fortement associée à un mauvais pronostic néonatal sous la forme d'encéphalopathie néonatale et de paralysie cérébrale. Le mécanisme exact est inconnu, mais on pense qu'une augmentation de la température des tissus augmente leur taux métabolique et donc leurs besoins en oxygène, ce qui entraîne une paralysie cérébrale.

Le blocage sympathique accompagnant les traitements périduraux à faible dose est lent à se manifester et rarement étendu. L'hypotension maternelle dans ces circonstances est généralement associée à une compression aorto-cave.

Les complications graves immédiates de l'analgésie péridurale comprennent : une injection intravasculaire, intrathécale ou sous-durale massive et mal placée, un bloc rachidien haut ou total (rare), une hypotension et des convulsions et un arrêt cardiaque induits par l'anesthésie locale (rare). Les complications tardives comprennent les céphalées post-ponction durale, les maux de dos transitoires, la rétention urinaire, l'hématome péridural, l'abcès ou la méningite (rare) et le déficit neurologique permanent (rare). La majorité des lésions neurologiques dans ce contexte ne sont pas le résultat de l'analgésie neuro-axiale mais sont intrinsèques au travail et à l'accouchement.

L'anesthésique local amide, la lévobupivacaïne, est moins cardiotoxique que la bupivacaïne racémique lorsqu'il est administré par voie intraveineuse. Cependant, il est peu probable que des doses cardiotoxiques de bupivacaïne soient atteintes si des perfusions à faible dose ou des doses supplémentaires sont utilisées. L'émulsion lipidique à 20 % est désormais largement disponible comme traitement de l'arrêt cardiaque secondaire à un surdosage de ces anesthésiques locaux à action prolongée .

 

Péridurale rachidienne combinée (PRC)

Cette méthode consiste à injecter une dose initiale faible d'anesthésique local et d'opioïde (par exemple, bupivacaïne 2,5 mg + fentanyl 15 à 25 mcg) dans l'espace sous-arachnoïdien, puis à effectuer une anesthésie péridurale complémentaire. On pense que cette méthode permet une analgésie plus rapide et plus complète avec moins de blocage moteur par rapport à la méthode péridurale conventionnelle . Dans la pratique, les péridurales traditionnelles sont pratiquées beaucoup plus fréquemment pour l'analgésie du travail que les PRC. Il semble y avoir peu de raisons de proposer des PRC plutôt que des péridurales pendant le travail et il est discutable de savoir si la rupture de la dure-mère peut être justifiée.

Les données ne montrent aucune différence dans la satisfaction maternelle rétrospective, la capacité de mobilisation et les résultats obstétricaux et néonatals. De nombreuses unités réservent cette technique aux femmes dont le travail avance rapidement et pour lesquelles une analgésie, en particulier sacrée, est nécessaire au deuxième stade du travail, ainsi qu'aux parturientes multipares qui ont subi une péridurale inefficace lors d'une précédente occasion. Les risques perçus de la technique PRC comprennent une incidence accrue de céphalées post-ponction durale, de méningite et de migration du cathéter péridural à travers le trou dural.

 

Analgésie rachidienne continue (ARC)

Cela est généralement assuré par des techniques de bolus intermittent ou de perfusion continue et peut être préféré en cas de ponction durale accidentelle.

Elle est utilisée lorsque d'autres méthodes de soulagement de la douleur ne sont pas disponibles ou chez une mère au stade très avancé du travail ou pour les maternités à haut risque. L’ARC avec microcathéters offre certains avantages par rapport à la technique de la péridurale unique ou de la péridurale continue, mais elle est associée à des complications telles que le syndrome de la queue de cheval et peut être intrinsèquement plus dangereuse que les deux autres techniques.