Observance et éducation thérapeutique

humeur du 10/03/2013

L’observance thérapeutique est un sujet de grande importance pour une médecine qui se veut scientifique, car il est impossible de connaître l’efficacité exacte d’un traitement si le patient ne le prend pas correctement.

Lors des réunions de travail entre industriels de la santé et professionnels du soin, le thème de l’observance fait l’objet de réflexions autour des méthodes les plus efficaces pour l’améliorer. Démontrer au patient la nécessité de suivre son traitement, l’alerter sur les dangers de sa négligence et lui enseigner les moyens de bien gérer sa thérapeutique.

Eludons le caractère infantilisant de cette « éducation thérapeutique », pour insister davantage sur l’aspect très réducteur de cette vision des choses.

Les praticiens de terrain constatent l’excellente observance des traitements dont dépend réellement la vie de leurs patients. Les vrais diabétiques, c’est-à-dire ceux qui ont une déficience auto-immune du pancréas, n’oublient jamais leur injection d’insuline. Les insuffisants rénaux ne ratent jamais ni le jour ni l’heure de leur dialyse. Les rescapés de phlébite, d’AVC ou d’embolie pulmonaire surveillent scrupuleusement l’efficacité de leur anticoagulant.

Inversement, la non-observance se constate presque toujours pour des « pathologies » qui n’en sont pas, au sens littéral du terme, mais qui ne sont que des « facteurs de risque », tels que l’hyperglycémie, l’hypertension ou l’hypercholestérolémie. On la constate aussi, à un moindre degré, dans certaines pathologies à expression clinique variable, telles que l’asthme, l’eczéma ou encore la dépression.

Ne pourrait-on interpréter cette mauvaise observance comme la connaissance tacite et profonde, par les patients, du caractère marginal de ces thérapeutiques par rapport à l’importance des règles hygiéno-diététiques ou des modifications de leur environnement ? Les patients finissant par percevoir le caractère dérisoire et illusoire de ces emplâtres sur leur mode de vie.

La grande mode actuelle de « l’éducation thérapeutique » dans les consensus imposés aux médecins, est une réaction des firmes de la santé à cette non-observance, non seulement, car elle réduit le volume de leurs ventes, mais surtout, car elle risque de fragiliser les preuves qu’elles avancent.

Alain Froment, cardiologue et épistémologiste, en avait déjà compris les bases métamercatiques : « La notion de Mal est dénaturée et se résume à une anomalie objective à laquelle le médecin confère une valeur négative, et dont le Bien se déduit a contrario. L'éducation thérapeutique cherche à faire partager cette conception par le profane.

Dénoncer l’irrationalité de la non-observance n’est finalement qu’un trompe-l’œil, au même titre que revendiquer la rationalité des thérapeutiques proposées dans ces cas particuliers.