Dépistage des cancers et autres maladies

I/ Les mots et les faits

• Préclinique : définit une maladie ou anomalie découverte avant que n’apparaissent les premiers symptômes décelables par le patient ou par l’examen médical simple.
• Infraclinique : même définition que ci-dessus
• Dépistage : action consistant à déceler une maladie au stade préclinique ou infraclinique.
• Dépistage ciblé : action de dépistage qui ne concerne qu’un nombre limité de personnes considérées comme ayant plus de risques. (Par exemple le dépistage de la chorée de Huntington lorsque l’un des parents est atteint)
• Dépistage de masse : dépistage concernant indifféremment toutes les personnes d’une même catégorie d’âge et/ou de sexe. (Par exemple toutes de femmes de 50 ans à 70 ans.)
• Dépistage organisé : synonyme de dépistage de masse. Il est généralement organisé par un ministère qui indique les tests et procédures à appliquer. (Par exemple pour les cancers du sein ou du côlon en France)
• Dépistage sauvage ou dépistage à l’aveugle.  Dépistage pratiqué par les médecins lors de consultations diverses. (Par exemple frottis vaginal pour le cancer du col de l’utérus, ou dosage du PSA pour le cancer de la prostate). Généralement, les tests et procédures ne sont pas complètement validés et le manque d’organisation empêche une évaluation statistique correcte des résultats.
• Test de dépistage : procédé utilisé pour faire le diagnostic précoce. Ce peut être une analyse de sang (PSA), une radiographie (sein), un prélèvement (frottis vaginal), une analyse de selles (hémoccult pour le côlon), un questionnaire (Alzheimer), un test génétique (mucoviscidose, Huntington), un examen à la loupe (mélanome cutané). Pour être validé un test doit avoir une bonne sensibilité et une bonne spécificité (voir plus loin).
• Mortalité : pourcentage de personnes qui meurent d’une maladie donnée par rapport à l’ensemble de la population. (par ex : la mortalité de la méningite en France est quasi nulle)
• Létalité : pourcentage de personnes qui meurent d’une maladie donnée par rapport aux personnes atteintes de cette maladie. (par ex : la létalité de la méningite est de 50%)

II/ Combattre les idées reçues

• Il n’existe strictement aucun rapport entre dépistage et prévention, alors que ces deux termes sont souvent confondus. Le dépistage consiste à trouver une maladie infraclinique existante, alors que la prévention a pour but d’empêcher l’apparition de cette maladie.
• La prévention du cancer du poumon consiste à ne pas fumer, alors que le dépistage du cancer du poumon consisterait (par ex) à faire des radiographies du poumon.
• La prévention est sous la dépendance des patients, le dépistage est sous la dépendance de la médecine. L’un ne peut jamais remplacer l’autre.
• Le dépistage n’empêche pas l’apparition d’une maladie, même s’il peut parfois en limiter les dégâts.
• Faire le dépistage d’un cancer ne peut pas empêcher la survenue de ce cancer. L’unique but du dépistage est de faire un diagnostic plus précoce dans l’espoir d’une meilleure efficacité d’un traitement plus précoce.
• Il est absolument impossible, et il sera toujours impossible, quels que soient les progrès à venir de savoir à qui profitera ou à qui a profité un dépistage individuellement. On ne pourra jamais savoir si un dépistage a profité à monsieur X ou a été nuisible pour madame Y
• On ne peut évaluer l’efficacité d’un dépistage qu’au niveau d’une population.
• Seul un dépistage organisé permet d’évaluer correctement son utilité ou inutilité pour une population.
• La différence entre profit individuel et profit collectif est fondamentale. Un dépistage peut être utile à quelques individus sans profiter aux autres, voire leur être nuisible par des diagnostics abusifs. (Inversement, pour les vaccins, le profit est global, car la vaccination des uns protège les autres en limitant la contagion.)

III/ Les idées forces

• La létalité d’une maladie est un critère qui ne permet pas de juger de l’efficacité d’un dépistage. Car, comme les dépistages induisent une augmentation du nombre des diagnostics, la létalité de la maladie dépistée diminue toujours après l’organisation du dépistage, même si la mortalité ne diminue pas.
• Inversement, la mortalité d’une maladie peut permettre d’évaluer l’efficacité d’un dépistage, car si cette maladie tue moins de personnes dans toute la population, cela signifie que l’ensemble des actions (prévention, dépistage et traitement) a eu un effet bénéfique.
• La part du dépistage parmi les trois actions possibles (prévention, dépistage, traitement) est toujours très difficile à établir et sujette à de nombreuses polémiques.
• Un dépistage est inutile lorsqu’il n’existe aucun traitement efficace de la maladie, car poser un diagnostic précoce sans proposer de traitement efficace est absurde et cruel. (Par exemple le dépistage de la maladie d’Alzheimer est inutile, car aucun traitement ne peut ralentir le déclin cognitif et que les méthodes non pharmacologiques pour ralentir ce déclin sont identiques avant ou après la maladie ; le diagnostic précoce est donc inutile, il suffit de ne jamais cesser d’utiliser ces méthodes préventives et curatives identiques.)
• Inversement, un dépistage peut redevenir moins utile lorsque les traitements deviennent très efficaces. (C’est le cas des cancers du sein pour lesquels les traitements médicaux et chirurgicaux ont une efficacité croissante qui diminue la part relative du dépistage dans la triade : prévention, dépistage, traitement)
• Un test de dépistage ne peut jamais être parfait, car il y a une grande variabilité entre les êtres humains. On évalue la qualité d’un test par le pourcentage des vrais et faux positifs ou négatifs.
• Un vrai-positif (VP) est un résultat positif quand la maladie ou l’anomalie est présente
• Un faux-positif (FP) est un résultat  positif alors qu’il n’y a pas la maladie ou l’anomalie
• Un vrai-négatif (VN) est un résultat négatif quand il n’y a pas de maladie ou d’anomalie
• Un faux-négatif (FN) est un résultat négatif alors que la maladie ou l’anomalie existe.
• Un bon test doit être sensible, c’est-à-dire qu’il doit être positif quand on est malade
• Un bon test doit être spécifique, c’est-à-dire qu’il doit être négatif quand on n’est pas malade.
• Le rapport des vrais positifs (VP) sur tous les vrais malades (VP+FN) détermine la sensibilité du test (VP/VP+FN)
• Le rapport des vrais négatifs (VN) sur tous les non malades (VN+FP) détermine la spécificité du test (VN/VN+FP)
• Evidemment, aucun test ne peut avoir une sensibilité et une spécificité de 100%. Cela est très important lorsque l’on pratique ce test dans une grande population.
• Le résultat du test ne suffit pas pour connaître la probabilité d’avoir la maladie. Pour connaître cette probabilité, il faut aussi prendre en compte de la fréquence (prévalence) de cette maladie dans la population.
• Par exemple, l’hémoccult classique a une sensibilité de 85% (soit 15% de FN) et une spécificité de 97% (soit 3% de FP). La prévalence du cancer du côlon en France est de 0,3%, c’est-à-dire qu’il y a 300 vrais malades pour 100 000 personnes. L’hémoccult pratiqué sur ces 100 000 personnes sera positif chez 85% des cancéreux soit : 300 x 85/100 = 255 personnes. Il sera aussi positif chez 3% des non-cancéreux soit : 97700 x 3/ 100 = 2931 personnes. Si l’hémoccult est positif, la probabilité d’avoir un cancer est le rapport des VP (255) sur le total des positifs : VP (255) + FP (2931) = 3186. Le rapport est donc de 255/3186, soit 8%. Un test positif lors du dépistage de masse du cancer du côlon signifie que le risque d’avoir réellement un cancer est seulement de 8%. Pour confirmer ou infirmer le diagnostic, il faut hélas pratiquer une coloscopie avec anesthésie générale. Cette coloscopie sera donc inutile et inutilement angoissante dans 92% des cas. Ce calcul simple (théorème de Bayes) démontre la différence fondamentale entre bénéfice individuel et bénéfice collectif.
• Un autre problème de mesure de l’efficacité d’un dépistage est celui du déplacement du temps zéro. Si l’on considère que le temps zéro d’une maladie (son début) est celui du moment de son diagnostic. Une maladie dépistée (stade infraclinique) débute donc bien plus tôt qu’une maladie diagnostiquée (stade clinique). Quels que soient la gravité de la maladie et l’efficacité des traitements pratiqués, une maladie diagnostiquée par dépistage dure toujours plus longtemps qu’une maladie diagnostiquée cliniquement.
• Le déplacement temps zéro fait croire, souvent à tort, que le traitement a été plus efficace, car les patients ont vécu plus longtemps avec la maladie. C’est vrai, ils ont vécu plus longtemps avec la maladie, mais il est impossible de savoir, pour un individu donné, s’il a vécu plus longtemps dans l’absolu.
• Prenons l’exemple d’un petit cancer (sein, prostate ou autre) dépisté. Nous savons que chaque cancer débutant a plusieurs histoires naturelles possibles, hors de tout traitement :
• Il peut disparaître spontanément (guérison naturelle)
• Il peut rester infraclinique pendant longtemps sans diminuer la quantité totale de vie du patient qui finira par mourir d’une autre cause.
• Il peut devenir clinique et entraîner une diminution de la quantité de vie (le patient meurt plus tôt à cause de son cancer)
• Il peut être foudroyant ou entraîner une mort très prématurée.
• Nous ignorons pour chaque cancer et chaque individu quelle sera son histoire naturelle.
• Il est logique que la médecine considère tous les cancers comme s’ils appartenaient aux deux dernières catégories. Mais seule une analyse statistique d’un dépistage organisé peut dire si cette conduite a un intérêt en santé publique.
• Du côté des patients et de leurs médecins au niveau individuel, l’analyse est impossible, car chaque patient dépisté considère toujours qu’il est encore vivant grâce au dépistage, et chaque patient dont le cancer est devenu clinique a la conviction qu’il n’aurait pas eu de cancer clinique si le cancer avait été dépisté. Ces deux intimes convictions sont erronées dans un certain nombre de cas. La seule certitude se situe au niveau populationnel.
• Problème de la définition du mot guérison.
• En théorie la guérison signifie disparition de la maladie. En pratique, c'est rarement le cas :
• une maladie auto-immune peut n'avoir qu'une seule poussée. Est-elle guérie pour autant ? Difficile de répondre
• une hépatite peut être guérie, alors que le virus est toujours présent
• en cancérologie, c'est encore plus complexe, car on a donné une définition arbitraire du mot guérison : on parle de guérison lorsqu'il s'est passé plus de 5 ans sans récidine ni évolution clinique.
• donc un cancer dépisté est plus vite déclaré guéri, mais cela est une distorsion de la réalité
• un cancer qui serait manifesté dans dix ans, peut donc être déclaré guéri cinq avant d'apparaître !
• ainsi, la promotion du dépistage du cancer qui dit " 90% des cancers dépistés tôt guérissent ", dit à la fois une vérité et une absurdité
• beaucoup de patients (et aussi de médecins) peinent à comprendre cette évidence
• On parle de surdiagnostic pour les faux positifs et les cancers qui auraient eu une histoire exclusivement non clinique.
• On parle de surtraitements pour les surdiagnostics traités.
• La plupart des études sur le dépistage n’essaient pas ou ne parviennent pas à évaluer l’impact physique, psychique et de quantité/qualité de vie de ces surdiagnostics et des surtraitements.
• Un dépistage peut être considéré comme utile à une population lorsque le rapport bénéfice-risque de ces trois items est positif.
• Pour l’instant, le dépistage organisé le mieux étudié est celui du cancer du sein. Les résultats officiels indiquent qu’il profite à une femme sur mille tous les 10 ans. Même très faible, ce chiffre reste appréciable au niveau de la population, car ce cancer est fréquent.
• Pour les autres cancers, les résultats sont toujours officieux et débattus. On considère actuellement que le résultat est plutôt positif pour le dépistage du cancer du col de l’utérus, neutre pour le mélanome, négatif pour la prostate, l’ovaire et le poumon, et encore indéterminé pour le côlon (trop récent).

IV/ Espace d'éducation et de progrès

• Devant l’incompréhension, par les patients comme par les médecins, du théorème de Bayes, de la logique du dépistage de masse, et de la différence fondamentale entre santé individuelle et publique, l’OMS a eu l’intention louable d’établir une liste des critères du dépistage des maladies, pour tenter de limiter les nombreuse dérives constatées. Voici la première liste établie en 1968 (avec des commentaires entre parenthèses) :
• 1. La maladie doit constituer une menace grave pour la santé publique, c’est-à-dire être grave et fréquente. (C’est le cas du cancer du sein, pas de celui de la prostate, par ex).
• 2. Il faut qu’un traitement d’efficacité démontrée puisse être administré aux sujets chez lesquels la maladie a été décelée. (Ce n’est pas le cas de la maladie d’Alzheimer ou de la chorée de Huntington)
• 3. Il faut disposer des moyens appropriés de diagnostic. (Nous en avons plutôt trop que pas assez)
• 4. Il faut que la maladie soit décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase clinique. (C’est aujourd’hui le cas de toutes les maladies, puisque l’on considère qu’une anomalie biologique, sucre, cholestérol, est une maladie).
• 5. Il faut qu’il existe un test de dépistage efficace. (Aucun test ne peut avoir de sensibilité et de spécificité de 100%, et ceci peut être très dommageable pour les dépistages de masse.)
• 6. Il faut que le test soit acceptable pour la population. (Ceci est presque toujours le cas, car une grande part de la population est affectivement favorable au dépistage même lorsque son inutilité est prouvée)
• 7. Il faut bien connaître l’histoire naturelle de la maladie, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique. (On peut affirmer qu’aujourd’hui, on ne la connait vraiment bien pour aucune maladie)
• 8. Il faut que le choix des sujets qui recevront un traitement soit opéré selon des critères préétablis. (Cela est plutôt bien respecté pour les cancers, peut-être moins pour d’autres maladies)
• 9. Il faut que le coût de la recherche des cas (y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades) ne soit pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux. (Les pressions commerciales actuelles font que ce critère n’est plus jamais respecté.)
• 10. Il faut assurer la continuité d’action dans la recherche des cas et non la considérer comme une opération exécutée « une fois pour toutes ». (Cela est plutôt assez bien respecté)
• L’application stricte de ces dix critères aurait logiquement dû aboutir à la suppression de tous les dépistages de masse. Mais l’importance du marché sanitaire et la puissance de ses lobbies, ainsi que la démagogie liée à l’affect autour des cancers et autres maladies comme l’Alzheimer, ont entraîné plusieurs amendements à ces dix critères.
• La liste actuelle, très édulcorée, n’a plus aucune signification et ouvre la porte à toutes les interprétations et à tous les excès. La voici avec les commentaires entre parenthèses :  
• 1. Il faut que le programme de dépistage réponde à un besoin reconnu. (Qui reconnait le besoin ?)
• 2. Il faut que les objectifs du dépistage soient définis dès le début. (Cela est facile)
• 3. Il faut définir une population cible. (Il y a toujours une population cible, même pour les dépistages de masse, par ex âge ou sexe)
• 4. Il faut que des preuves scientifiques reconnaissent l'efficacité du programme de dépistage. (Le terme ‘scientifique’ est inutile, une preuve est une preuve. L’important est le niveau de la preuve et qui le détermine.)
• 5. Il faut que le programme comprenne la sensibilisation, les tests, les services cliniques et la gestion du programme. (Cela existe pour les dépistages organisés seulement)
• 6. Il faut qu’il y ait des mesures d'assurance de la qualité, y compris des mécanismes pour réduire les risques potentiels du dépistage. (Les risques physiques et psychiques d’un dépistage sont toujours aussi mal pris en compte.)
• 7. Il faut que le programme garantisse un choix éclairé, la confidentialité et le respect de l'autonomie. (L’information est  rarement éclairée pour le patient, car les médecins ne l’ont souvent pas eux-mêmes)
• 8. Il faut que le programme encourage l'équité et favorise l'accès au dépistage pour l'ensemble de la population cible. (Cela est certainement le cas en France)
• 9. Il faut que l'évaluation du programme soit prévue dès le début. (Cela est fait dans le cas des dépistages organisés)
• 10. Il faut que les avantages globaux du dépistage l'emportent sur le tort qu’il peut causer. (Cette évaluation est difficile pour les dépistages organisés et impossible pour les dépistages sauvages)

V/ Radio trottoir des erreurs quotidiennes

• Pourquoi continue-t-on à faire des dépistages s’ils ne servent à rien ? (L’intention de départ est toujours louable et certains dépistages semblent encore utiles. Pour d’autres, il faut souvent plusieurs années pour constater l’inutilité. Il est également difficile de modifier les habitudes et les esprits et d’avouer que l’on s’est trompé.)
• Qu’est-ce que ce théorème de Bayes qui montre que malgré un test positif, la probabilité d’avoir un cancer est très faible. (Ce théorème est fort mal compris même parmi les médecins et universitaires. La prévalence d’une maladie est également une réalité mal perçue. Les faux positifs deviennent un problème lorsque le dépistage concerne un très grand nombre de personnes).
• Il faut bien continuer à faire des dépistages, car le cancer tue beaucoup de personnes. J’ai moi-même un ami qui vient de mourir d’un cancer. (Ce n’est pas parce que beaucoup de personnes meurent d’une maladie que ce que l’on fait est forcément bien. Il faut évidemment toujours chercher à progresser et à faire mieux, mais il faut constamment réévaluer le résultat de nos actions.)
• S’il y a tant de propagande c’est bien que le dépistage est utile. (La logique de promotion du dépistage répond à des critères qui ne sont pas exclusivement sanitaires. Nos sociétés sont très complexes et d’autres critères, émotionnels, démagogiques, commerciaux, professionnels, entrent en jeu. La part de chaque critère est difficile à connaître objectivement.)
• J’ai peur d’avoir la maladie d’Alzheimer, je voudrais bien que l’on me dépiste. (Il est logique que vous ayez peur de cette redoutable maladie. Cependant pour retarder son apparition ou ralentir son évolution, les procédés sont toujours les mêmes : exercice physique, entraînement intellectuel, multiplier les contacts sociaux, ne pas fumer, éviter les psychotropes et les somnifères. Il n’est donc même pas nécessaire d’avoir un diagnostic, précoce ou non, pour effectuer ces thérapies préventives.)