humeur du 17/10/2016
Pendant longtemps les médecins de famille ont été habitués à ne faire appel à des spécialistes que pour des cas qu’ils jugeaient sérieux. Les généralistes étaient nommés médecins « traitants » et les spécialistes, généralement hospitaliers, étaient des « consultants ». Il était admis que les omnipraticiens, s’ils n’avaient pas toutes les expertises, avaient au moins celle de la gravité et étaient aptes à décider seuls de l’urgence absolue ou relative.
Lorsque les spécialistes ont commencé à devenir significativement plus nombreux en ville, dans les années 1970-1980, les patients ont eu recours à ces experts plus abordables, indépendamment de toute notion de gravité ou d’urgence. Les spécialistes prirent alors l’habitude de gérer des cas bénins, dont ils découvrirent aussi l’intérêt commercial.
Leur moindre disponibilité aboutit même à certains retournements de situation. Par exemple, les urgences pédiatriques de nuit et de week-end revenaient aux généralistes, alors que les vaccinations et consultations routinières de jour et de semaine revenaient aux pédiatres. Ou encore, la réduction de personnel dans les hôpitaux en période de vacances, modifia le concept d’urgence. Un généraliste qui appelait un expert en mars ou en novembre se voyait conseillé d’hospitaliser son patient sans délai, et lorsqu’il appelait en août, pour un cas similaire, il était alors félicité de ses bons soins à domicile. Certains omnipraticiens s’en amusaient en se déclarant spécialiste de nuit et généraliste de jour ou hospitalier d’été et libéral d’automne.
Saura-t-on jamais si le soin était meilleur lorsque l’urgence était partagée par tous ?
Faut-il déplorer que les généralistes aient eux-aussi fermé leur porte, la nuit, le week-end et les vacances ? Peut-être, comme le confirment les études sur « l’effet week-end ». Le risque de décès après une intervention chirurgicale pratiquée le vendredi augmente de 85% dans les deux jours suivants, et de 45% dans les trente jours suivants, car la surveillance post-opératoire est moins bonne le week-end. Il en est de même pour les accidents vasculaires où la mortalité de week-end est plus élevée.
Cette évolution des pratiques médicales a évidemment allongé les files d’attente aux urgences. Lorsque le délai d’attente passe de moins d’une heure à plus de six heures, le taux de mortalité double pour les pathologies aigues et les urgences relatives.
Mais réjouissons-nous, les enfants s’en sortent bien. Des chiffres surprenants révèlent que 5 à 10% des parents quittent les urgences sans que leur enfant ait été examiné. Parmi ces délaissés, 85% guérissent sans soins dans les jours suivants. Voilà qui autorise désormais à conseiller aux parents de retarder, voire d’éviter, les consultations de généralistes et pédiatres nocturnes et diurnes.
La désertion des soignants et l’encombrement des urgences nous apprennent qu’en matière de soins, il est souvent urgent d’attendre.
Aylin P
Making sense of the evidence for the “weekend effect”
BMJ 2015;351:h4652
DOI : 10.1136/bmj.h4652
Aylin P, Alexandrescu R, Jen MH, Mayer EK, Bottle A
Day of week of procedure and 30 day mortality for elective surgery: retrospective analysis of hospital episode statistics
BMJ 2013;346:f2424
DOI : 10.1136/bmj.f2424
Guttmann A, Schull MJ, Vermeulen MJ, Stukel TA
Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department: population based cohort study from Ontario, Canada
BMJ 2011;342:d2983
DOI : 10.1136/bmj.d2983
Ng Y, Lewena S
Leaving the paediatric emergency department without being seen: understanding the patient and the risks
J Paediatr Child Health. 2012 Jan;48(1):10-5
DOI : 10.1111/j.1440-1754.2011.02187.x
Turner M, Barber M, Dodds H, Dennis M, Langhorne P, Macleod MJ
Stroke patients admitted within normal working hours are more likely to achieve process standards and to have better outcomes
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Aug 18. pii: jnnp-2015-311273
DOI : 10.1136/jnnp-2015-311273
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Chaque époque succombe au pouvoir explicatif d'une théorie séduisante qui disparaît ensuite, plus ou moins rapidement, plus ou moins profondément, dans les limbes de l'Histoire de la pensée : astrologie, magnétisme, physiognomonie. Le XX° siècle sera un jour perçu comme le siècle d'une nouvelle supercherie, aussi populaire que farfelue : la psychanalyse.
― Aldous Huxley