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Rendons à César

humeur du 03/03/2023

Après les polémiques soulevées par McKeown qui contestait le rôle de la médecine dans l’augmentation de l’espérance de vie, on peut désormais évaluer plus sereinement les parts respectives de la médecine et des autres progrès.

Précisons que l’espérance moyenne de vie à la naissance (EMVN) est sans rapport avec la longévité de notre espèce. L’EMVN est une donnée statistique qui varie considérablement en fonction de l’époque et de l’environnement, alors que l’âge des doyens de l’humanité varie fort peu.

La diminution de la mortalité infantile est, de loin, la première cause d’augmentation de l’EMVN. En France en 1740, l’EMVN était de 25 ans car la mortalité infantile avant un an (MI) était de 25%, et la moitié des enfants mouraient avant 10 ans. L’EMVN était de 40 ans en 1840, ce bond de 15 ans en un siècle est dû à la vaccination antivariolique et aux premiers progrès de l’hygiène.

Ensuite, l’EMVN est passée de 45 ans en 1900 à 65 ans en 1950. Ces vingt années de vie gagnées sont liées à la baisse de la MI qui est passée 15% à 5% pendant ce demi-siècle. La moitié de ce gain est attribuable aux vaccins et l’autre moitié aux progrès sociaux (confort, école, habitat, travail).

L’EMVN a encore progressé de 13 ans dans la deuxième moitié du XXème siècle pour atteindre 78 ans. Certes, la MI a encore baissé jusqu’à 0,5%, mais les adultes ont aussi largement participé à ce gain pour diverses raisons non médicales : arrêt des guerres et nouveaux progrès techniques et sociaux. La médecine y a encore participé pour moitié grâce aux antibiotiques, aux progrès de la chirurgie et de l’obstétrique et à une meilleure prise en charge des maladies cardio-vasculaires.

Depuis 2000, la France a encore gagné 4 années d’EMVN, mais celle-ci stagne ou régresse dans une douzaine de pays de l’OCDE. La MI s’est stabilisée en dessous de 0,4%. La part sociale n’est plus significative, voire régresse pour diverses couches de population. La part médicale est indirecte par les alertes hygiéno-diététiques (sédentarité, tabac, sucre, viande), sa part directe devient insignifiante à quelques exceptions près comme le dépistage anténatal et les progrès du traitement des cancers infantiles. Mais le traitement des cancers de l’adulte n’a pas d’impact sur l’EMVN en raison de l’âge avancé de leur survenue : on estime que l’éradication de la totalité des cancers ne ferait pas gagner plus de deux ans d’EMVN.

En résumé, sur les 60 années de gain d’EMVN en trois siècles, il faut en attribuer une moitié à la médecine (vaccins, antibiotiques, hygiène, prévention, obstétrique et chirurgie).

Aujourd’hui, la médecine semble avoir épuisé ses moyens d’action directe, si ce n’est à un coût faramineux par minute de vie gagnée. Elle peut même contribuer à la baisse d’EMVN, comme le montre la crise des opioïdes aux USA. Pour de nouveaux gains significatifs, il faudrait supprimer le sucre, le tabac, la sédentarité et les pesticides. Faudra-t-il attribuer ces gains à César ou à ses sbires ?

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Chez tous les médecins, jeunes ou vieux, le diagnostic est une obsession. Ils ont acquis la certitude qu’il est le meilleur critère d’évaluation de leur expertise. Cette conviction leur vient d’un enseignement clinique issu du grand mandarinat des deux siècles précédents, d’un certain goût des patients pour l’énigme médicale et aussi de cette exclusivité jalousement revendiquée sur le diagnostic qu’ils ne partagent avec aucun autre métier de soignant.
― Luc Perino

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