humeur du 30/10/2023
Lorsque l’on ignorait la cause des maladies, on essayait d’en soigner les symptômes. La quinine faisait baisser la fièvre et la belladone calmait les maux de ventre. Nul ne savait ni pourquoi ni comment.
Le premier médicament conçu après avoir compris une maladie a été l’insuline en 1921. Puis vinrent les antibiotiques, hormones, vitamines, etc. Tous ces médicaments cumulaient une base théorique solide avec des bénéfices cliniques incontestables.
Puis, avec la compréhension des mécanismes moléculaires intimes de certaines maladies, on a conçu des médicaments à l’efficacité théoriquement prévisible. Le premier exemple est celui des bétabloquants en 1970 pour soigner l’angor, mais ses effets inattendus, bénéfiques sur l’hypertension artérielle et néfastes sur l’insuffisance cardiaque, on fait l’objet de longs débats cliniques. D’autres, comme la L-Dopa pour soigner le Parkinson et les anit-H2 pour soigner l’ulcère de l’estomac sont de beaux exemples de mariage réussi entre théorie et clinique.
Pour les maladies chroniques auxquelles s’intéresse actuellement la médecine (tumorales, neurodégénératives, auto-immunes, cardiovasculaires ou psychiatriques), les théories moléculaires sont multiples et souvent mal étayées, obligeant les fabricants à choisir la plus présentable pour proposer un médicament susceptible d’attirer l’attention des cliniciens. Mais comme le bénéfice clinique global est très difficile ou très long à mettre en évidence, on choisit des critères intermédiaires de preuve, également appelés critères de substitution. Par exemple, on montre qu’un médicament diminue le volume d’une tumeur, qu’il baisse la glycémie ou qu’il modifie l’humeur. Faute de preuves sur la durée de la vie ou de la maladie, ces critères de substitution sont généralement acceptés avec bienveillance par les médecins et vécus positivement par les patients. Le plus souvent, ces critères intermédiaires font l’objet d’annonces médiatiques enthousiastes, ajoutant à leur vertu temporaire. Quant aux essais cliniques susceptibles de confirmer ou d’infirmer les bénéfices sur de longues durées, ils ne sont tout simplement jamais réalisés.
Un nouveau pas vient d’être franchi. La maladie d’Alzheimer s’accompagne de trois faits moléculaires : fibrilles neuronales, dépôt de corps beta-amyloïdes entre les neurones et présence excessive de protéine tau. Nul ne sait si ces trois faits sont cause ou conséquence de la dégénérescence des neurones. Cependant on a trouvé un anticorps monoclonal qui détruit les beta-amyloïdes. Bien que le fabricant lui-même constate l’absence d’efficacité clinique, ce produit vient d’être autorisé à la vente en raison de son action moléculaire.
Ainsi, après des médicaments parfois efficaces sans explication, puis des médicaments efficaces basés sur des théories solides, la grande histoire des médicaments vient de franchir une nouvelle étape, celle des médicaments inefficaces basés sur des théories hasardeuses.
On n’arrête pas le progrès.
CBIP
Critique des critères d’évaluation intermédiaires en oncologie
Folia Pharmacotherapeutica juillet 2022. 49(07) p. 1/6
Gyawali B, Rome BN, Kesselheim AS
Regulatory and clinical consequences of negative confirmatory trials of accelerated approval cancer drugs: retrospective observational study
BMJ. 2021 Sep 8;374:n1959
DOI : 10.1136/bmj.n1959
Montori VM et coll
Randomized trials stopped early for benefit. A systematic review
JAMA 2005 ; 294 : 2203-2209
Pascale Santi
Alzheimer : nouveau traitement, nouvelles mises en garde
Le Monde 18 janvier 2023
Prescrire rédaction
Essais post-AMM négatifs souvent négligés
La Revue Prescriren aouût 2013, tome 43 N0 478, p 625-626
Rédaction Prescrire
Aducanumab et maladie d'Alzheimer : l'EMA se prononce contre l'AMM
Revue Prescrire, mai 2022, t 42, N°463, p 341
Par catégorie professionnelle | |
Médecins | 27% |
Professions de santé | 33% |
Sciences de la vie et de la terre | 8% |
Sciences humaines et sociales | 12% |
Autres sciences et techniques | 4% |
Administration, services et tertiaires | 11% |
Economie, commerce, industrie | 1% |
Médias et communication | 3% |
Art et artisanat | 1% |
Par tranches d'âge | |
Plus de 70 ans | 14% |
de 50 à 70 ans | 53% |
de 30 à 50 ans | 29% |
moins de 30 ans | 4% |
Par motivation | |
Patients | 5% |
Proche ou association de patients | 3% |
Thèse ou études en cours | 4% |
Intérêt professionnel | 65% |
Simple curiosité | 23% |
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Le progrès des méthodes diagnostiques, de plus en plus sophistiquées et coûteuses, ne facilite pas la prise de conscience que la finalité de la médecine n'est pas de parvenir à un diagnostic à tout prix, ni même de prodiguer compassion et soins, mais d'améliorer la qualité et la quantité de vie.
― Jean Pierre Boissel