Vaccins et vaccinations

I/ Les mots et les faits

• Microorganismes : organismes de très petite taille comprenant les bactéries, les virus, les parasites (vers, amibes) et certains champignons microscopiques
• Vaccination : mot inventé par Louis Pasteur en 1881, en hommage à Jenner qui avait inoculé  la variole de la vache (vaccine) à des humains pour les protéger de la variole.
• Vaccin : produit pharmaceutique oral ou injectable destiné à une ou plusieurs vaccinations contre des maladies infectieuses bactériennes ou virales. Il n’existe encore aucun vaccin contre les parasites (paludisme, vers, etc.).
• Souches : la plupart des espèces de bactéries et de virus ont plusieurs souches (races),(pneumo, HPV, grippe, méningocoque). Les vaccinations correspondantes  ne protègent pas contre toutes les souches, mais seulement contre les plus fréquentes à une époque donnée.
• Valence : la valence d’un vaccin correspond soit au nombre de bactéries ou virus visés, soit au nombre de souches d’un même microorganisme.
• Immunité : capacité d’un être vivant à se défendre contre les microorganismes
• Immunologie : science qui étudie les mécanismes de l’immunité
• Immunodéprimé : personne qui a une immunité défaillante (SIDA, enfants bulles, patients porteurs de greffes et traités par immunosuppresseurs.)
• Couverture vaccinale : pourcentage de personnes vaccinées dans une population. Il faut que la couverture vaccinale soit élevée pour que le risque d’épidémie disparaisse.
• Prévention secondaire : consiste à empêcher la récidive d’une maladie.
• Prévention primaire : consiste à empêcher la première apparition d’une maladie. Les vaccins sont, à ce jour, les seuls médicaments efficaces de prévention primaire.
• Calendrier vaccinal : Programme officiel des vaccinations conseillées chez les  enfants et les jeunes adultes mis à jour chaque année par le ministère de la santé.

II/ Combattre les idées reçues

• L’erreur la plus courante est de considérer tous les vaccins en bloc.
• Cette erreur est aussi fréquente de la part des autorités sanitaires que de la part des ligues et sectes anti-vaccinales.
• Les vaccins diffèrent les uns des autres : par leur utilité publique, leur utilité individuelle, leur composition, leur efficacité, leur tolérance, leur succès sur l’incidence des maladies et leur contrôle des épidémies.
• Parler des vaccins dans leur ensemble est aussi stupide que de parler des médicaments dans leur ensemble
• On doit parler des vaccins un par un, car chacun a sa particularité

• Une autre erreur fréquente est de mélanger les 3 aspects des vaccinations 
• l’aspect scientifique, l’aspect social et l’aspect commercial.
• Les ligues et sectes anti-vaccinales savent habilement faire l'amalgame entre les trois
• Les autorités sont souvent bien maladroites pour dissocier ces trois aspects.

• Problème des obligations vaccinales
• Ce problème est devenu idéologique et il gêne l’information sereine et éclairée
• Les pays qui maintiennent une obligation vaccinale sont devenus minoritaires
• Le nombre de vaccins obligatoires ne cesse de décroître en tous pays
• Il n'y avait plus que trois vaccins obligatoires en France (diphtérie, tétanos, polio). Il y en a désormais 11.
• De nos jours le caractère obligatoire ou non d’un vaccin ne modifie plus le taux de couverture vaccinale (jamais supérieur à 90%)
• L’obligation vaccinale peut être contre-productive, car elle renforce le pouvoir de nuisance des ligues anti-vaccinales.
• Le fait de mélanger dans une même injection vaccinale, des vaccins obligatoires et non obligatoires entraîne des réactions négatives de la part du public.
• Les autorités ne savent plus comment corriger cette erreur historique.
• Les autorités on parfois souhaité supprimer les obligations vaccinales, mais on craint que cela ait un impact négatif sur les vaccinations en général.
• Les industriels voudraient supprimer les obligations vaccinales pour créer l’illusion que tous les vaccins se valent (par exemple laisser supposer que le vaccin HPV ou pneumocoque est aussi important que celui de la polio ou de la diphtérie).

• Marché des vaccins
• L’Europe fabrique 90% des 4 milliards de vaccins vendus chaque année dans le monde
• Les USA représentent 35% du chiffre d’affaires avec seulement 2 vaccins (pneumo et HPV) !
• Ce marché ne représente que 3% du marché pharmaceutique mondial
• Mais il progresse vite : 10 milliards € en 2007, 20 en 2012, 40 en 2015.

III/ Les idées forces

• Qu’est-ce qu’un problème de santé publique ?
• Une maladie, un risque ou une habitude sont des problèmes de santé publique lorsqu’ils sont assez fréquents et assez graves.
• L’alcoolisme, la grippe, la tuberculose, le tabagisme, la prématurité, la dépression ou la maladie d’Alzheimer  sont des problèmes de santé publique
• La varicelle est fréquente mais elle n’est pas grave, elle n’est donc pas un problème de santé publique
• La méningite est grave, mais elle n’est pas fréquente, elle n’est donc pas un problème de santé publique, bien qu'elle soit un grave problème de santé individuelle.
• Les maladies orphelines ne sont pas des problèmes de santé publique, mais elles sont toutes de graves problèmes de santé individuelle.
• Les vaccinations ont toujours été traditionnellement réservées aux problèmes de santé publique.
• Les problèmes de santé publique varient beaucoup d’un pays à l’autre. Le paludisme et les diarrhées infantiles ne sont pas des problèmes de santé publique en France, mais ce sont des problèmes majeurs en Afrique

• Les différents types de vaccins

• Vaccins vivants
• Microorganismes vivants dont la virulence a été atténuée par des cultures prolongées
• Exemples : rougeole, fièvre jaune, tuberculose (BCG), polio oral (buvable)
• Ils procurent une immunité de longue durée. Ce sont donc les plus efficaces.
• Ce sont eux qui ont causé le plus d’accidents dans le passé.
• Ils sont contre-indiqués chez les immuno-déprimés et chez la femme enceinte

• Vaccins tués ou inactivés
• Ce sont des microorganismes tués par la chaleur ou par des produits chimiques.
• Ils induisent une immunité de plus courte durée.
• Exemple : hépatite A, polio injectable.

• Vaccins sous-unitaires
• On les appelle aussi vaccins acellulaires
• Ils ne contiennent pas de cellule entière de microorganisme, mais seulement certains de ses antigènes
• Exemple : tétanos, diphtérie, hépatite B, méningite, coqueluche.
• Les vaccins conjugués sont des vaccins sous-unitaires dont les antigènes, insuffisants pour une bonne réaction immunitaire, sont couplés à de plus grosses protéines.

• Les vaccins contiennent aussi deux autres types de produits
• Les excipients (comme tous les médicaments)
• Stabilisants, solvants et conservateurs
• Antibiotiques pour empêcher la contamination (néomycine ou kanamycine)
• Mais ils ne contiennent plus jamais de pénicilline.
• Les adjuvants (spécifiques aux vaccins)
• Ils servent à augmenter l’efficacité d’un vaccin, généralement en augmentant la réponse inflammatoire
• On utilise des adjuvants que sur les vaccins tués ou sous-unitaires
• Le sel d’alumine est le plus utilisé
• Les nouveaux adjuvants sont des émulsions à base de squalène

• Pour qu’une vaccination soit efficace, il faut trois paramètres :
• Le vaccin lui-même doit être efficace, c’est-à-dire qu’il doit protéger la grande majorité des personnes vaccinées. L’efficacité des vaccins actuels varie de 40% à 95%.
• La couverture vaccinale doit être suffisante. Il est impossible de vacciner 100% d’une population. Une couverture est considérée comme bonne quand elle dépasse un certain taux (95% pour la rougeole, 70 à 90% pour d’autres).
• La cible des personnes vaccinées doit être la bonne. Les personnes les plus exposées à la maladie doivent recevoir le vaccin en priorité. (Par exemple HPV pour les femmes ayant le plus de partenaires sexuels ou BCG pour les enfants les plus pauvres).

• Autres problème d’efficacité vaccinale
• La composition du microbiote intestinal influence la réponse au vaccin antigrippal.
• L'évolution de répartition des souches dominantes diminue l'efficacité et oblige à modifier les souches visées
• Le vieillissement du système immunitaire peut diminuer la réponse au vaccin antigrippal et à d’autres.
• Tous les vaccins doivent être conservés entre 2 et 8 °C

IV/ Espace d'éducation et de progrès

• Caractères altruistes et égoïstes des vaccins
• On dit qu’un vaccin est égoïste, quand il ne bénéficie qu’à la personne vaccinée.
• Un vaccin est altruiste lorsqu’il sert d’abord à limiter les épidémies
• La plupart des vaccins sont utiles pour la santé individuelle et pour la santé publique, ils sont donc à la fois altruistes et égoïstes
• Vaccins égoïstes stricts 
• Vaccin contre la rage : il protège à 100 %, alors que l'infection est toujours mortelle. Mais il n’a aucun intérêt pour la collectivité. On le pratique surtout après un premier contact avec le virus (morsure).
• Vaccin contre le tétanos : il protège les individus à 100%, mais le tétanos n’étant pas épidémique, le nombre de personnes vaccinées n’a pas d’importance pour la collectivité.
• Vaccins égoïstes et altruistes.
• La plupart des vaccins sont à la fois égoïstes et altruistes
• Un vaccin est à la fois égoïste et altruiste lorsque la maladie est très contagieuse et qu’elle peut être grave chez certains individus. Par exemple : hépatite B
• Le vaccin contre la coqueluche est un piètre altruiste, car il diminue peu la contagion, c’est aussi un mauvais égoïste, car son efficacité individuelle diminue au fil du temps.
• En France, le vaccin contre la rougeole est un peu plus altruiste qu’égoïste, car la maladie est rarement grave, mais il faut plus de 95% de couverture vaccinale pour empêcher les épidémies. Une couverture vaccinale trop faible risque de faire réapparaître la rougeole chez l’adulte où elle peut être très grave 
• En Afrique, le vaccin contre la rougeole est plus égoïste qu’altruiste, car la maladie est souvent grave.
• Le vaccin polio injectable est aussi altruiste qu’égoïste
• Le vaccin polio oral vivant est le plus altruiste de tous, car le virus vivant atténué est éliminé dans les selles et protège même les non-vaccinés (écoles, crèches)
• Vaccins altruistes stricts
• Vaccin contre la rubéole : cette maladie n'est jamais grave sauf en cas de grossesse où elle provoque des malformations sévères. En vaccinant systématiquement avant la puberté, on a presque réussi à faire disparaître la rubéole congénitale dans nos pays.
• Vaccin contre le rotavirus : cette maladie n’est jamais grave, mais une vaccination peut permettre de limiter la contagion dans les hôpitaux. Il est cependant peu égoïste et peu altruiste, sauf dans les pays pauvres

• Cas particulier de la femme enceinte et de la femme allaitante
• Tous les vaccins vivants sont absolument contre-indiqués chez la femme enceinte
• Généralement on s’abstient aussi de pratiquer les autres vaccinations
• Trois vaccins sont sans aucun danger pendant la grossesse : tétanos, grippe, coqueluche
• Il y a une stratégie parfois recommandée de vaccination de la femme enceinte pour la grippe et la coqueluche, car ce sont des maladies graves chez le nouveau-né et le prématuré.
• Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués chez la femme allaitante

• Cas particulier des prématurés
• Les prématurés doivent être vaccinés à leur âge chronologique (c’est-à-dire à l’âge civil relatif à leur date de naissance)

• Comment améliorer les couvertures vaccinales en France ?
• Eviter la promotion et la publicité excessive quand il n’y a pas de danger épidémique immédiat (pneumocoque, méningocoque, par ex)
• Eviter la promotion et la publicité excessive quand le problème de santé publique n’est pas majeur (HPV, rotavirus)
• Confier la gestion des vaccinations au médecin traitant après lui avoir fourni une information éclairée.
• Faire appel au sens civique du citoyen, cela est toujours plus efficace que l’obligation.
• Ne pas faire de catastrophisme sur les maladies infectieuses
• Ne pas sur-réagir aux informations des ligues et sectes anti-vaccinales
• Supprimer toutes les obligations vaccinales, car elles renforcent les ligues anti-vaccinales

• Correction des erreurs de communication autour du vaccin anti-HPV
• Comme le vaccin de l’hépatite B, le vaccin HPV (papillomavirus) peut théoriquement protéger contre un cancer
• Les infections à papillomavirus sont sans gravité immédiate, alors que l’hépatite B est une maladie grave
• La seule gravité du HPV est l’augmentation du risque de cancer du col de l’utérus.
• Ce vaccin diminue effectivement les infections à HPV
• Mais il est trop tôt pour affirmer qu’il diminue le risque de cancer
• Ce vaccin ne protège pas contre toutes les souches de papillomavirus. Tous les vaccins n’ont pas la même valence
• Le vaccin bivalent protège contre les souches 16 et 18
• Le vaccin quadrivalent protège contre les souches 6, 11, 16 et 18
• Les souches 16 et 18 concernent environ 70 % des cancers du col de l’utérus
• Le vaccin nonavalent (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, et 58) ciblera potentiellement 90 % des cancers du col de l’utérus.
• Ce vaccin ne dispense pas de faire pratiquer régulièrement un frottis vaginal
• Ce vaccin est excessivement coûteux pour la communauté, particulièrement pour les pays pauvres.
• L’OMS le recommande pour toutes les jeunes filles de 9 à 13 ans, y compris dans les pays pauvres, alors que dans ces pays, ce n’est pas un problème de santé publique.

• Accidents et incidents réels historiques des vaccinations
• Les premières inoculations de la vaccine ont favorisé la contagion de la syphilis
• En 1907, à Mulkovar en Inde, l’essai d’un vaccin anti-pesteux a provoqué de nombreux décès.
• Les premiers vaccins contre la rage ont provoqué des accidents en raison de transmission de virus et de tissus nerveux d’origine animale.
• En 1930, la vaccination par erreur avec le vrai BK au lieu du BCG a provoqué plusieurs morts dans la ville de Lübeck
• Les vaccins contre la variole et la tuberculose ont provoqué des suppurations locales et des cicatrices parfois inesthétiques.
• En 1935, les premiers vaccins polio vivants ont provoqué plusieurs cas de paralysie
• En 1942, une vaccination contre la fièvre jaune dans l’armée américaine a causé la mort de 62 personnes par transmission du virus de l’hépatite contenu dans le vaccin. (Premiers cas prouvés d’hépatite transfusionnelle)
• En 1955, les lots défectueux du vaccin polio vivant du laboratoire Cutter ont provoqué 164 paralysies sévères et 10 décès.
• Aujourd’hui, le vaccin polio oral provoque encore environ un accident paralytique pour 1 million de vaccinations. Mais ce vaccin n’est plus utilisé en France (seul le vaccin tué est utilisé)

• Accidents réels actuellement reconnus pour certaines vaccinations
• Le syndrome de Guillain-barré (paralysie régressive) se produit environ une fois pour un million de vaccinations (tétanos, grippe, HPV). Il s’agit d’une hyper-immunisation.
• Une réaction anaphylactique grave se produit environ une fois pour un million de vaccinations avec des vaccins contenant des protéines d’œuf (ROR, grippe, fièvre jaune, rage, encéphalite à tique)
• L’adjuvant AS03 contenu dans certains vaccins antigrippaux (Pandemrix) semble augmenter le risque de narcolepsie (risque qui passe de 1/100 000 à 2 ou 3/100 000)
• Le vaccin rotavirus peut provoquer des invaginations intestinales chez des enfants prédisposés. Environ 6 pour 100 000 vaccinations. Ce vaccin est contre-indiqué en cas de diarrhée, de vomissements et chez les enfants reconnus prédisposés.
• Le virus contenu dans le vaccin polio vivant peut muter et devenir virulent. Il provoque actuellement des cas de polio chez des personnes non vaccinées.
• Tous les vaccins peuvent provoquer un peu de fièvre par la réaction immunitaire ou inflammatoire. C’est même le but recherché.

• Suspicions non confirmées
• Le thiomersal, excipient de beaucoup de vaccins jusqu’en 1990 a été accusé de favoriser l’autisme. Cela n’a jamais été démontré. Le thiomersal a cependant été retiré de tous les vaccins dans les années 2000.
• Le vaccin contre la rougeole a été suspecté de favoriser l’autisme en Angleterre. Cela n’a jamais été confirmé
• Le vaccin contre l’hépatite B a été suspecté de favoriser des poussées de sclérose en plaque en France. Cela n’a jamais été confirmé.

• Controverse de l'aluminium
• Cette controverse n'existe qu'en France
• L'aluminium est un adjuvant utilisé depuis un siècle dans les vaccins pour augmenter la réaction inflammatoire donc améliorer l'efficacité
• Les vaccins contenant des sels d’aluminium peuvent provoquer une inflammation locale si le vaccin a été mal remué ou injecté trop rapidement.
• Une étude française a suggéré que l'aluminium pouvait s'accumuler dans les muscles et le cerveau et provoquer une maladie nommée : myofasciite à macrophages". Le symptôme principal étant une fatigue chronique
• Cette étude n'a été confirmée par aucune autre équipe au monde
• La grande majorité des médecins français et des autorités sanitaires contestent la réalité de cette maladie, et en tout cas son lien avec les sels d'aluminium
• Les vaccins avec sels d'aluminium contiennent toujours une dose bien inférieure à la dose maximale préconisée de 0,80 mg par dose
• La suspicion sur les sels d'aluminium semble donc bien difficile à confirmer, mais il est probable que la controverse durera encore longtemps

• Un problème difficile à comprendre : le " bruit de fond" pathologique
• On appelle « bruit de fond pathologique » toutes les maladies et incidents qui surviennent régulièrement dans une population
• Il y a tous les jours des gens qui font une crise d’épilepsie, qui ont une paralysie d'un membre, qui se suicident, qui font un coma, etc.
• Ce nombre est assez régulier tout au long des semaines et des mois de l’année.
• Pour savoir si un évènement (vaccin, chaleur, pollution, etc.) a provoqué une augmentation d’une certaine pathologie, il faut comparer avec le bruit de fond, c’est-à-dire avec le nombre habituel de cas de cette pathologie. Cela est parfois difficile et nécessite de nombreuses études statistiques
• Si vous avez chaque semaine 50 personnes qui font une crise d’épilepsie dans une population d’un million de personnes, il y aura toujours 5 crises d’épilepsie dans la semaine qui suit la vaccination de cent mille personnes.
• Les ligues anti-vaccinales sont très habiles pour utiliser la méconnaissance publique du bruit de fond pathologique afin d’accuser les vaccinations de tous les maux.
• Si vous êtes renversé par un autobus après avoir mangé du riz, il s'agit d'une coïncidence  !

• Vaccins à venir
• Les vaccins à ADN ne contiennent qu’un gène codant pour une protéine vaccinale
• On cherche aussi des vaccins pour des maladies non infectieuses (Alzheimer) et pour des cancers non dus à des virus (sein).
• Tous les essais de vaccins contre le paludisme n’ont jamais dépassé une efficacité de 30%
• Des vaccins sont prêts à être commercialisés pour la dengue et Ebola
• Un vaccin est en préparation contre Helicobacter Pylori qui provoque l’ulcère de l’estomac. (Ce sujet est problématique, car cette bactérie peut être considérée comme un germe usuel de notre microbiote gastrique).

• Tableau général où chaque aspect de chaque vaccin est noté de 0 à 10
• Le problème de santé publique ne donne aucune indication sur l'efficacité du vaccin. Ce chiffre est élevé si le problème est fréquent et grave
• Le rapport bénéfice public sur coût public indique le rapport entre le résultat et le coût financier. Si le chiffre est faible, il s'agit d'un vaccin où les intérêts commerciaux sont plus importants que les intérêts sanitaires et inversement si le chiffre est fort
• La dernière colonne indique le rapport entre le caractère égoïste et altruiste du vaccin. Plus altruiste : A>E. Plus égoïste E>A. Egoïste : E.

V/ Radio trottoir des erreurs quotidiennes

• Je trouve que c’est un peu tôt pour vacciner un bébé de 2 mois. (En réalité, on pourrait vacciner parfois un peu plus tard, mais il y a au moins trois vaccins indispensables très tôt : Hib, pneumo et coqueluche, car ces maladies sont plus graves chez le tout-petit. Il faut aussi savoir que la réponse immunitaire est meilleure chez les plus jeunes.)

• Docteur, pourquoi vacciner contre des maladies qui n’existent plus ? (C’est vrai il peut paraître étonnant de vacciner contre la poliomyélite qui a disparu de notre pays. Il faut d’abord comprendre que cette maladie a disparu grâce à la vaccination. Peut-être cessera-t-on de vacciner le jour où elle aura disparu de la surface de la terre, comme pour la variole. En fait, certaines vaccinations sont victimes de leur succès. Mais des maladies comme la rougeole, la rubéole, la diphtérie, le tétanos, l’hépatite B reviennent plus ou moins vite quand la couverture vaccinale diminue.)

• Mais 4, 5 ou 6 vaccins d’un coup, cela peut fatiguer le système immunitaire ou ne pas fonctionner assez bien. (Non, le système immunitaire est fait pour être stimulé. On pourrait faire cinquante vaccins en même temps ; chaque vaccin actuel extrêmement purifié mobilise moins de 1/10 000ème de la capacité de réponse  immunitaire d’un nourrisson.)
  

• Docteur, j’ai raté un rappel pour ma fille, est-ce qu’il faut tout recommencer ? (Non, on ne doit jamais recommencer une série de vaccinations, il suffit de reprendre là où l’on s’était arrêté.)

• J’ai peur des adjuvants, car je suis allergique. (Il ne faut pas confondre adjuvant et excipient ; les excipients sont présents dans les vaccins comme dans tous les médicaments et peuvent parfois donner des réactions allergiques banales (sauf les protéines de l’œuf dans de rares vaccins qui peuvent donner de fortes réactions chez les sujets allergiques à l’œuf). Les adjuvants, eux, n’existent que dans les vaccins (seulement les vaccins tués et sous-unitaires) et ils servent à améliorer l’efficacité. Ils peuvent donner de petites réactions inflammatoires, mais pas d’allergie.)

• Il paraît que les adjuvants à base de squalène sont encore pires que ceux à base d’aluminium. (Je ne peux pas vous le dire, car on a encore trop peu de recul. D’abord les adjuvants à base d’aluminium ne sont pas si terribles que ça ! Ensuite les squalènes existent depuis des dizaines d’années dans les cosmétiques et ils n’inquiètent personne, c’est assez surprenant que quand on en met dans les vaccins, ils deviennent inquiétants !)

• Le BCG a été supprimé, pourquoi pas d’autres ? (Le BCG était un assez mauvais vaccin qui ne protégeait que contre des formes graves de tuberculose (méningée, rénale). Ensuite la tuberculose est une maladie de la misère et le vaccin est inutile chez les personnes qui ont des conditions de vie correctes.)

• Beaucoup d’épidémies ont disparu sans les vaccins. (Vous avez raison, la peste, la lèpre, le choléra ont disparu par l’hygiène. La syphilis et la tuberculose ont disparu par les antibiotiques. La variole, la poliomyélite, le tétanos, la diphtérie, la rougeole, la rubéole, la méningite ont disparu ou fortement diminué grâce aux vaccins.)

• Comment un vaccin peut-il vraiment protéger contre le cancer ? (Il y a certains cancers qui sont dus en grande partie à des virus (foie, col de l’utérus, estomac), on pense donc qu’en vaccinant contre ces virus, on va diminuer les cancers correspondants. C’est déjà vrai pour le cancer du foie avec le vaccin contre l’hépatite B, il est encore trop tôt pour savoir si ce sera vrai pour le cancer du col de l’utérus avec le vaccin anti HPV. Enfin, il existe des recherches contre des cancers non viraux, mais pour l’instant c’est très théorique. On en reparlera dans 50 ans !)