Mycoses des ongles ou Onychomycoses

I/ Les mots et les faits

• Mycose : maladie provoquée par un champignon. Le plus souvent une mycose est cutanée, mais il peut exister des mycoses générales.
• Onychomycose : infection de l’ongle provoquée par des champignons.
• Dermatophytes : famille de champignons multicellulaires filamenteux ayant des spores résistantes.
• Levures : très nombreuses familles de champignons unicellulaires répandus dans la nature (fermentation). Seul le genre candida est pathogène pour l’homme.
• Moisissures : nombreuses familles de champignons pluricellulaires rarement pathogènes pour l’homme.
• Dystrophie mécanique : anomalie d’apparence de l’ongle due à des traumatismes ou microtraumatismes répétés (situation très fréquente)
• Antimycosique : médicament utilisé pour combattre les mycoses.

II/ Combattre les idées reçues

• Les maladies et malformations des ongles ne sont pas toujours des mycoses, seulement dans la moitié des cas pour les ongles de la main et dans moins de 20% des cas pour les ongles des pieds.
• Pour les ongles des pieds, ce sont le plus souvent des lésions traumatiques répétées qui font croire qu’il s’agit d’une mycose. Il arrive cependant qu’une mycose s’installe secondairement après plusieurs mois ou années de microtraumatisme (sport, chaussures).
• Le diagnostic clinique est très difficile.
• Beaucoup de maladies peuvent donner l’apparence d’une mycose des ongles (psoriasis surtout, mais aussi des cancers comme le mélanome ou des tumeurs bénignes)
• Beaucoup de traumatismes (dystrophies mécaniques) ont l’apparence d’une mycose
• Il ne faut jamais traiter une onychomycose avant d’avoir fait un prélèvement d’ongle pour confirmer le diagnostic et le champignon en cause.
• Le traitement d’une onychomycose véritable est très long, souvent plusieurs mois
• On doit toujours commencer par un traitement par voie locale et le faire correctement (ce qui peut être fastidieux)
• Les traitements par voie générale (comprimés) peuvent être dangereux et doivent être réservés aux cas difficiles, en association avec un traitement local.

III/ Les idées forces

• Les onychomycoses des pieds
• Ce sont de très loin les plus fréquentes
• Les champignons généralement responsables sont dermatophytes : Tricophyton rubrum dans 80% des cas et Tricophyton interdigitale dans 20% des cas.
• Elles sont relativement plus difficiles à guérir
• La contamination par dermatophytes se fait par la marche à pieds nus (piscine, sauna, vestiaires de salles de sport, salles de danses, tatamis, scènes des théâtres, cabinets médicaux).
• Elles sont souvent surdiagnostiquées, car elles sont confondues avec des dystrophies mécaniques des ongles des orteils (sport, chaussures trop serrées)
• Certainement plus de 80% des diagnostics de mycoses des orteils sont des erreurs de diagnostic.
• C’est pourquoi, il faut impérativement une confirmation par un prélèvement par un laboratoire spécialisé.
• Il peut cependant arriver qu’une vraie mycose survienne sur un ongle trop longtemps endommagé par le sport, mais elle ne guérira jamais si on ne corrige pas la cause. .
• La contamination commence d’abord par la peau entre les orteils et peut mettre plusieurs mois ou années avant d’atteindre les ongles.
• Les symptômes sont très variables et ne permettent jamais d’affirmer le diagnostic (ongle décollé, épaissi, de couleur blanc jaunâtre, traits ou taches brun jaunâtres, taches blanches, etc.)

• Les onychomycoses des mains
• Les champignons généralement responsables sont des levures du genre candida (principalement Candida albicans et Candida tropicalis).
• Elles sont bien plus rares que celles des pieds, sauf chez certains professionnels
• La contamination par levures provient surtout d’un excès d’humidité (lavages excessifs des mains, professionnels de l’alimentation, professionnels de santé, personnels des crèches, habitude de ronger les ongles).
• Les mycoses provoquées par les levures sur les ongles des mains sont souvent surinfectées par des bactéries (coloration verdâtre de l’ongle et bourrelet rouge et douloureux autour de l’ongle)

• Les onychomycoses dues à des moisissures
• Elles sont exceptionnelles
• Les genres responsables sont divers (Acrémonium, Fusarium, Scopulariopsis, Aspergillus et Scytallidium).
• La contamination est rare en marchant pieds nus sur des terres contaminées.

• Les onychomycoses concernent
• Très rarement les enfants
• 8 à 10% des adultes
• 30% des personnes de plus de 70 ans

• Certaines situations favorisent les onychomycoses
• Des maladies générales (sida, diabète, syndrome de Cushing, trisomie 21)
• Des médicaments (traitements immunosuppresseurs, chimiothérapies, traitements pour prévenir les rejets de greffes, cortisone).
• Des troubles de la circulation sanguine (varices, phénomène de Raynaud)
• Des maladies de la peau (psoriasis, lichen plan)
• Des anomalies des orteils (décollés, épaissis, mal positionnés, chevauchants, relevés, hallux valgus)
• Des microtraumatismes (coups et hématomes provoqués par des activités de sport ou des marches avec des chaussures mal adaptées).
• Une transpiration excessive ou un environnement professionnel humide
• Les chaussures de sécurité de certaines professions (bâtiment, police, armée, piscines, alimentation, santé, nettoyage, mineurs, puéricultrices)
• etc.)
• Le jogging, marathon, sports divers
• Des facteurs liés à l’âge (ralentissement de la vitesse de pousse et troubles de la circulation sanguine.
• Il existe peut-être certaines prédispositions génétiques.

• L’examen mycologique par un laboratoire spécialisé est indispensable
• Il se fait par grattage ou découpage de l’ongle
• Il permet d’éviter la prise inutile et prolongée de médicaments coûteux et potentiellement dangereux
• Il faut à peu près un mois pour obtenir les résultats du prélèvement.
• Lorsque le résultat est positif, il faut réfléchir aux points suivants :
• Cette mycose peut être secondaire à une autre maladie (psoriasis, traumatisme ou cancer)
• C'est pourquoi si un traitement antimycosique échoue, il faut toujours chercher un autre diagnostic
• Par exemple si la mycose atteint les deux gros orteils, il s'agit probablement des microtraumatismes
• Si la mycose n'atteint qu'un seul doigt ou orteil, il faut par exemple penser à une tumeur bénigne ou maligne
• Si plusieurs doigts sont concernés, il faut penser à une cause professionnelle

IV/ Espace d'éducation et de progrès

• Comment éviter les onychomycoses ?
• Ne pas porter en permanence des chaussures de sport ou des chaussures trop serrées
• Préférer des chaussures avec une semelle intérieure de cuir
• Utiliser des chaussettes de coton
• Utiliser un anti-transpirant à base de chlorure d’aluminium à 20 % en cas de transpiration excessive.
• Eviter de se laver trop souvent les mains, de les mettre dans l’eau sans protection efficace

• Les principaux traitements locaux des mycoses des ongles sont :
• Elimination de l’ongle malade avec une pâte/pansement pendant 4 semaines. On parle aussi de kératolyse ou d’avulsion chimique de l’ongle
• Puis pansement ou vernis pendant deux à six mois
• Il faut parfois ôter l’ongle chirurgicalement
• Il existe divers autres procédés physiques (laser, abrasion mécanique, etc.), mais il faut être attentif aux dérives commerciales.

• Un traitement par voie orale (générale) est parfois nécessaire  
• La terbinafine le plus souvent en première intention
• 250 mg/j) pendant 3 à 6 mois pour les orteils ou  6 semaines pour les ongles des mains
• avec risque d’effets indésirables (malaises digestifs, éruption cutanées, perte du goût, hépatite, anomalie du sang, hypersensibilité).
• Elle ne doit pas être utilisée chez l’enfant
• La Griséofulvine est réservée à l’enfant
• En cas d’échec de la terbinafine, on peut utiliser le fluconazole et l’itraconazole
• Tous ces traitements généraux comportent des risques d’interaction avec de nombreux autres médicaments, imposant une surveillance particulière ou la suppression de tous les autres médicaments.

• Le traitement des onychomycoses à moisissures est très difficile, car les médicaments sont presque toujours inefficaces. La meilleure solution est l’avulsion unguéale, chimique ou chirurgicale, suivie de l’application de pommade de Whitfield ou d’amphotéricine B.

• Pour affirmer une mycose, il faut un examen de laboratoire positif, mais un examen positif ne suffit pas à confirmer qu'il n'y a pas une autre maladie plus grave
• 60% des mélanomes de l'ongle ont déjà été traités par erreur comme une simpe mycose

V/ Radio trottoir des erreurs quotidiennes

• J’ai une mycose du gros orteil depuis au moins 3 mois et je commence à avoir mal en courant. (S’il n’y a pas eu de mycose entre les orteils auparavant, c’est probablement qu’il ne s’agit pas d’une mycose, mais seulement des modifications de l’orteil suite aux traumatismes et hématomes liés au jogging. Il faut changer de chaussures et limiter quelques temps la course).
• Le médecin m’a fait un traitement local, mais c’est toujours pareil. (Si la mycose est confirmée, il faut souvent 6 mois de traitement, ensuite, il est possible d’envisager aussi un traitement général.)
• Tous les traitements ont échoué, le champignon doit résister. (Non, il faut envisager un autre diagnostic, il s'agit probablement d'une mycose secondaire à une autre cause)
• On veut m’enlever chirurgicalement l’ongle. (Si la mycose est confirmée et que tout a échoué, c’est effectivement la meilleure méthode)
• On ne veut pas me faire de traitement, car je n’ai pas eu de prélèvement. (En effet, sans confirmation de la mycose par un laboratoire spécialisé, le diagnostic n’est pas du tout certain)
• Pourtant ça ressemble à une mycose. (Tout peut ressembler à une mycose. Seule l’analyse peut confirmer et il n’y a pas de mycose sans champignon !)
• Je dois faire un traitement général, mais je dois continuer aussi mon traitement. (Attention, beaucoup de médicaments ont des interactions médicamenteuses avec les antimycosiques, il faut bien vérifier avec votre médecin)
• Mon ongle est moche, ça doit être une mycose. (Non un ongle moche peut avoir plusieurs causes, ce sont les laboratoires vendeurs d'antimycosiques qui fot croire qu'un ongle moche est toujours une mycose)
• Mon enfant a la même chose que moi, est-ce que les mycoses des ongles sont contagieuses. (Il peut y avoir un certain degré de contagion des mycoses, mais il est assez faible. Surtout, les onychomycoses sont très rares chez l’enfant.)