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Ulcères de l'estomac et du duodenum

dernière mise à jour le 30/06/2019

I/ Les mots et les faits

  • « Gastr » : Préfixe de tous les mots en rapport avec l’estomac
  • Gastrite : inflammation de la paroi de l’estomac pouvant provoquer des douleurs
  • Muqueuse gastrique : tissu qui recouvre la paroi interne de l’estomac
  • Suc gastrique : sécrétion acide de la paroi de l’estomac contenant de l’acide chlorhydrique et plusieurs enzymes pour la digestion
  • Ulcère gastrique : plaie de l’estomac de profondeur variable qui cicatrise difficilement
  • Duodenum : courte partie de l’intestin en forme de siphon qui de situe juste après l’estomac et avant l’intestin grêle (iléon)
  • Ulcère duodénal : plaie du duodénum
  • Ulcère gastroduodénal : terme générique pour désigner tous les ulcères de cette zone
  • UGD : abréviation pour ulcère gastroduodénal couramment utilisée (nous l’utiliserons ici)
  • Epigastre : région supérieure et médiane de l’abdomen, juste sous le sternum
  • Douleur épigastrique : douleur au niveau de l’épigastre
  • Dyspepsie : ensemble des symptômes donnant l’impression de digestion difficile et parfois douloureuse
  • Médicaments antiinflammatoires non stéroïdiens : Ce sont tous les antiinflammatoires en dehors de la cortisone. Ils sont nombreux 
  • AINS : abréviation couramment utilisée pour les antiinflammatoires non-stéroïdiens (utilisée ici)
  • Helicobacter Pylori : microbe responsable de plus de la moitié des ulcères
  • HP : abréviation couramment utilisée pour Helicobacter pylori (utilisée ici)
  • IPP : médicaments antiacides de la classe des inhibiteurs de la pompe à protons
  • AntiH2 : médicaments antiacides de la classe des antihistaminiques de type 2

II/ Combattre les idées reçues

  • La cause principale des UGD n’est pas le stress comme on l’a souvent dit
  • Aujourd’hui les deux causes principales sont
    • Helicobacter pylori
    • L’aspirine et tous les médicaments antiinflammatoires (AINS)
  • Contrairement à une idée répandue, les femmes sont autant concernées que les hommes
  • La maladie est plus rare qu’avant et elle est en constante diminution en Occident
  • En France 90 000 nouveaux cas d’UGD sont diagnostiqués chaque année (prévalence)
  • Dont 20 000 cas de complications (essentiellement par les AINS)
  • Le taux de mortalité des complications est d’environ 10 %.
  • Les AINS constituent donc la première cause de mortalité dans cette pathologie
  • Environ 0.2% de la population est concernée au moins une fois dans sa vie
  • Avant 55 ans les ulcères du duodénum sont plus fréquents que les ulcères gastriques

III/ Les idées forces

  • Le symptôme le plus important, (parfois le seul) est la douleur épigastrique
    • Survenant de 2h à 5h après le repas
    • Atténuée par l’ingestion d’aliments
    • Irradiant parfois dans le dos
  • Les autres symptômes sont par ordre de fréquence
    • Satiété précoce (impression rapide de ne plus avoir faim)
    • Éructations et parfois régurgitations (s’il y a aussi un reflux)
    • Intolérance aux aliments riches en graisses
    • Nausées, voire vomissements
  • Physiopathologie des UGD (processus de survenue)
    • Il existe un équilibre entre des cellules qui sécrètent du suc gastrique et des cellules qui sécrètent du mucus et du bicarbonate pour protéger de l’acidité du suc gastrique
    • Lorsque cet équilibre est rompu le suc gastrique agresse la paroi gastrique ou duodénale
    • Il se produit alors une plaie avec perte de substance parfois importante jusqu’à la couche musculaire externe.
    • Lorsqu’il y a infection par HP, ce microbe aggrave les lésions
  • Les complications de l’ulcère
    • Elles sont principalement dues aux AINS
    • Hémorragie
      • Vomissements sanglants
      • Nécessitant une chirurgie en urgence
    • Perforation
      • violente douleur abdominale
      • état de choc
      • Nécessite une chirurgie d’urgence
    • Bien plus rarement cancer
      • Chez environ 1% des ulcères à HP
      • Presque toujours sur l’estomac (lymphome ou adénocarcinome)
      • Le cancer peut survenir sur une gastrite sans ulcère
      • Le cancer est rarissime sur le duodénum (quasi-inexistant)

IV/ Espace d’éducation et de progrès

  • Les deux principales causes des UGD sont
    • Hélicobacter Pylori (HP)
    • Les médicaments antiinflammatoires non séroïdiens (AINS)
      • Ils représentent plus de 85% des causes à eux deux
      • Les deux causes peuvent coexister et s’aggraver mutuellement
      • D’autres causes associées peuvent venir aggraver les cas
  • Helicobacter Pylori
    • C’est un bacille Gram négatif muni d’une flagelle en spirale (d’où son nom)
    • Il produit une enzyme (uréase) qui le protège contre l’acidité gastrique
    • Ce bacille est présent chez Homo sapiens depuis toujours : sa diversité génétique est liée à la diversité génétique humaine et permet d’étudier l’histoire des migrations de l’homme
    • Il est présent chez 90% des Africains
    • Il est présent chez 30% des Français, mais chez 50% de ceux de plus de 65 ans
    • Il provoque des gastrites chroniques
    • Il provoque un ulcère chez 10% des personnes infectées (c’est-à-dire qu’il y a 90% de porteurs sains)
    • Il est responsable de plus de la moitié des ulcères (juste avant les AINS)
    • Il provoque un cancer chez 1% des personnes infectées
    • L’intérêt à le supprimer est essentiellement la prévention des cancers gastriques
    • HP peut donner de l’urticaire
    • Un vaccin est à l’étude
  • Les médicaments antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) 
    • Ils sont très nombreux : aspirine, ibuprofène, aminoprofène, kétoprofène, dexkétoprofène, fénoprofène, flurbiprofène, diclofénac, aceclofénac, étodolac, naproxène, nabumétone, piroxicam, méloxicam, ténoxicam, célécoxib, etoricoxib, acide tiaprofénique, acide méfénamique, acide niflumique, indométacine, sulindac, etc.
    • Il existe plus de 200 marques commerciales !
    • Ils sont souvent pris en automédication (sans ordonnance)
    • Ils inhibent les prostaglandines qui protègent l’estomac contre l’acidité chlorhydrique du suc gastrique
    • Leur toxicité est aggravée par HP
    • Un ulcère est présent chez 25% des personnes prenant régulièrement des AINS
    • Ils sont responsables de plus de 35% des complications graves des UGD
    • Ils sont donc responsables de presque 1000 morts par UGD chaque année
    • Par ailleurs, ils sont responsables de la majorité des insuffisances rénales
  • Les autres causes des UGD sont par ordre d’importance
    • Le tabac, car il augmente les sécrétions acides
    • Un stress prolongé 
    • L’alcool
    • Les aliments trop acides ou fortement épicés
    • La consommation très importante de café et de thé fort
    • Les graves pathologies cardiovasculaires, rénales, digestives (maladie de Crohn), hépatiques car elles altèrent les mécanismes de défense de la paroi digestive 
    • Une tumeur pancréatique rare et très particulière (syndrome de Zollinger-Ellison,)
    • Il existe des ulcères de stress chez des malades en réanimation.
    • Comme pour toutes les maladies, il y a aussi une part de génétique (20% ?)
  • Diagnostic
    • L’endoscopie est indispensable
    • Il faut contrôler la présence d’HP
    • Il existe un test respiratoire à l’urée marquée pour contrôler la disparition de HP après le traitement. Il faut faire ce test au moins 4 semaines après l’arrêt des antibiotiques
  • Récidives
    • Le risque de récidive est élevé pour les ulcères non dus à HP
    • Les ulcères à HP non traités par antibiotiques ont 50% de risque de récidive à un an
    • Les ulcères à HP traités par antibiotiques ont 20% de risque de récidive à un an
    • Dans le cas de récidives fréquentes, il faut évaluer le rapport bénéfices/risques des IPP ou antiH2 au long cours. Mais il y a tout de même 20% d’échec quelle que soit la méthode.
  • Traitement
    • Le traitement dépend de la présence ou non d’Hélicobacter pylori
    • Seulement un IPP si HP n’est pas présent
    • Un IPP et trois antibiotiques si HP est présent
  • Les IPP
    • Ils sont nombreux et leur nom chimique se termine toujours par le suffixe « prazole »
    • Omeprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabeprazole, esomeprazole, etc.
    • L’oméprazole est le plus connu, le plus sûr et le mieux étudié
    • Il est le médicament de référence des UGD
    • Il peut être prescrit pendant la grossesse, car il y a été bien étudié
    • Il est commercialisé sous une centaine de génériques
    • Les effets secondaires des IPP sont rares et plutôt bénins : céphalées, douleurs abdominales, constipation, diarrhée, nausées, vomissements
    • La durée du traitement pour les UGD est de 10 jours environ et au maximum de trois semaines
    • Il ne faut JAMAIS utiliser les IPP en continu, ni pour les brûlures d’estomac, ni pour les reflux, ni pour les ulcères récidivants
    • Les IPP au long cours sont souvent inefficaces pour se protéger du risque d’ulcère par AINS
    • La prise d’IPP en continu expose à de nombreux risques
      • Infections intestinales
      • Listériose
      • Hyponatrémies (manque de sel)
      • Insuffisance rénale (ainsi les personnes prenant des AINS et des IPP pour s’en protéger doublent le risque d’insuffisance rénale)
      • Fractures
      • Majoration du risque de maladie d’Alzheimer
  • Les antibiotiques
    • Les trois qui sont habituellement utilisés pour le traitement des UGD sont
      • Amoxicilline
      • Clarythromycine
      • Metronidazole
    • On les donne chacun pendant 5 jours soit tous ensemble, soit à la suite
    • Hélas des cas d’antibiorésistance sont en augmentation constante, particulièrement avec la clarythromycine.
    • Le problème de l’antibiorésistance ira certainement en s’aggravant, car HP développe plusieurs moyens d’antibiorésistance.
    • Deux autres antibiotiques sont parfois utilisés en cas de besoin
      • Les fluoroquinolones qui ont plus d’effets secondaires
      • Les cyclines (tétracycline ou doxycycline)
      • La rifampicine
  • D’autres antiacides peuvent être utilisés en cas d’échec de l’oméprazole ou de récidive
    • Les antiH2
      • Ils sont moins efficaces
      • Ils se terminent par le suffixe « tidine »
      • On peut utiliser ranitidine, famotidine ou nizatidine
      • Il faut éviter la cimétidine qui a plus d’effets secondaires
    • Les « pansements » antiacides
      • Ce sont des anciens médicaments très connus
      • Ils ont été pendant longtemps les seuls médicaments des UGD
        • Bismuth
        • Sels d’aluminium et de magnésium
        • Bicarbonate de soude
        • Carbonate de calcium
      • Ils interfèrent avec de nombreux autres médicaments en empêchant leur absorption.

V/ Radio trottoir des erreurs quotidiennes

  • Je suis obligé de prendre de l’aspirine en continu pour mes artères, est-ce que je risque un ulcère ? Tous les AINS peuvent provoquer un ulcère, même l’aspirine à faible dose, il faut donc bien évaluer le rapport bénéfices/risques et signaler toute douleur gastrique.
  • Je prends les nouveaux anti-inflammatoires, car ils sont moins dangereux. Ce n’est pas, vrai, mais chaque fois qu’un laboratoire sort un nouvel AINS, il dit qu’il est moins dangereux que ceux d’avant. Ce n’est qu’après des années d’utilisation que l’on constate que ce n’est pas vrai. Il en est ainsi pour la plupart des nouveaux médicaments.
  • Mes parents ont tous les deux eu un ulcère, est-ce que je vais en avoir un. La part d’héritabilité existe, mais elle est considérée comme inférieure à 25%. Les ulcères sont aussi moins fréquents que pour la génération précédente. Dans votre cas, il faut vérifier que vous n’avez pas d’HP, et éviter les AINS et le tabac. Votre probabilité d’ulcère devient alors très faible.
  • Mon frère a eu un cancer de l’estomac, alors qu’il n’a jamais eu d’ulcère. Cela peut arriver. Il avait probablement une gastrite chronique due à HP
  • Si l’on traite définitivement HP, c’est certain que l’on n’aura pas de cancer de l’estomac. Effectivement, c’est la meilleure façon d’éviter un cancer de l’estomac, même si en médecine il est difficile de dire JAMAIS.
  • Si je n’arrête pas de prendre des antiacides, je n’aurai plus jamais d’ulcère. Hélas, ce n’est pas certain, mais il est certain que vous aurez beaucoup d’autres ennuis, car les antiacides sont tous toxiques quand ils sont utilisés à long terme.
  • Mais avec l’antibiorésistance qui s’aggrave, il ne serait pas mieux d’ignorer HP et de soigner simplement avec des antiacides, comme avant. Le problème de l’antibiorésistance est très préoccupant, pas seulement pour HP et les UGD. Certains vont jusqu’à dire que HP fait partie de la flore et de l’environnement naturel de beaucoup de personnes. C’est un sujet polémique entre spécialistes. Mais pour l’instant, il serait considéré comme imprudent ou fautif de ne pas traiter HP.
  • Si les AINS sont si dangereux, pourquoi sont-ils en vente libre ? L’alcool, le tabac et les motos qui roulent à 250 km/h sont aussi en vente libre.

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Prescrire rédaction
Inhibiteurs de la pompe à protons : augmentation de la mortalité
La Revue Prescrire, oct 2018, tome 36, N° 420, p 749-751

Rédaction Prescrire
Premiers choix Prescrire : Ulcère gastrique ou duodénal
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