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De l’épisiotomie à l'épistémologie

humeur du 30/07/2018

L’épisiotomie offre un excellent modèle de réflexion sur l’histoire du soin préventif. Cette incision du périnée a été pratiquée pour la première fois en 1741 dans le but d’éviter aux femmes accouchées de plus graves déchirures. L’idée était a priori louable, comme se doit d’être toute idée médicale.

Malgré la rareté de ces graves déchirures, la méthode a connu un spectaculaire regain d’intérêt au début XX° siècle, jusqu’à concerner 70% des parturientes, voire 100% dans certaines maternités. Et cela malgré l’absence d’études sur son intérêt préventif.

Cette pratique n’engendrant aucun profit, ni pour les médecins, ni pour l’industrie, ce regain d’intérêt, après 150 années de discrétion, reste obscur. Il doit se comprendre dans le cadre plus général de la médicalisation de l’accouchement et dans la volonté de limiter tous les risques, y compris les plus rares.

Malgré des séquelles parfois gênantes pour la sexualité féminine, cette pratique n’a pas été contestée et a fini par s’inscrire dans la liste des « violences obstétricales ordinaires ». Au début des années 2000, plus de la moitié des femmes subissaient encore une épisiotomie préventive, sans évaluation réelle des risques individuels de déchirures, ni évaluation des bénéfices de santé publique. Dans le domaine du soin, il est toujours très difficile de financer et d’organiser une étude sérieuse lorsqu’il n’y a pas d’espoir de profit et que le seul bénéfice escompté est d’ordre clinique ou éthique. Surtout si une tradition s’est établie avec pour argument initial celui de la précaution.

Pourtant au début du XXI° siècle, plusieurs études suggéraient déjà fortement l’inutilité de l’épisiotomie. En effet, le nombre de graves déchirures périnéales lors de l’accouchement restait constant (et toujours aussi faible). On mutilait ainsi de nombreuses femmes sans apporter aucun bénéfice aux rares malheureuses supposées devoir en profiter. Situation prototypique résumant les 4 défauts majeurs du soin préventif : absence d’évaluation du rapport bénéfices/risques, absence d’interrogation sur l’étanchéité entre santé publique et santé individuelle, restriction causale autour d’un seul facteur théorique, impossibilité d’envisager l’abstention comme équivalente ou supérieure à l’action.

Depuis quelques années, des données de plus en plus précises ayant démontré les nuisances et l’inutilité de cette pratique, le taux d’épisiotomie a fortement baissé. Il est aujourd’hui de 20% en France, soit encore deux fois plus élevé que le taux préconisé arbitrairement par l’OMS. En réalité, un examen plus attentif des méta-analyses montre que l’épisiotomie pourrait totalement être supprimée sans modifier le nombre des graves déchirures périnéales.

Mais pour en arriver à cette suppression totale. Il faudra toute la sagesse des citoyens et toute la sérénité des juges pour calmer l’activisme obstétrical... Il nous faudra l’audace de l’abstention...

Bibliographie

Anne-Aël Durand et Laura Motet
Césarienne, épisiotomie... enquête sur la médicalisation de l’accouchement en France
Le Monde, 31.01.2018

Carroli G, Mignini L
Episiotomy for vaginal birth
Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD000081
DOI : 10.1002/14651858.CD000081.pub2

Dupont Gaelle
Accouchement : la parole des femmes sur les "violences obstétricales" se libère
Le Monde - 30 août 2008

Harrison RF, Brennan M, North PM, Reed JV, Wickham EA
Is routine episiotomy necessary?
Br Med J (Clin Res Ed). 1984 Jun 30; 288(6435): 1971–1975

Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J Jr, Lohr KN
Outcomes of routine episiotomy: a systematic review
JAMA. 2005 May 4;293(17):2141-8

Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P
Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 8;2:CD000081
DOI : 10.1002/14651858.CD000081.pub3

Prescrire rédaction
Le Ciane : des usagers poussent les soignants vers plus de qualité
Revue Prescrire 2014, 34(370), 591-593

Stark M, Multon O
L’épisiotomie, une pratique qui devrait être en voie de disparition
JIM, 26/07/2018

 

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― Luc Perino

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