Les vertiges

I/ Les mots et les faits

• Vertige : trouble de la perception de l’espace, avec illusion de mouvement ; sensation subjective de tourner, de chanceler, de pencher, voire de chuter.
• Appareil vestibulaire : organe situé dans l’oreille interne, il contient les 3 canaux semi-circulaires qui servent à se maintenir en équilibre
• Equilibre : il est maintenu par les signaux envoyés au cerveau par nos yeux et l’appareil vestibulaire
• Ataxie : trouble de l’équilibre et de la coordination des mouvements
• Nystagmus : Suite rapide de mouvements involontaires des 2 yeux, composés d’une phase lente dans une direction, suivi d’un retour rapide dans le sens opposé. Par convention, le sens du nystagmus est celui de la phase rapide.
• Vertige positionnel paroxystique bénin 
  • C’est le plus fréquent de tous les vertiges
  • VPPB est son abréviation utilisée très couramment
• Prévalence et fréquence des vrais vertiges
  • Environ 25% des personnes éprouvent un vrai vertige au cours de leur vie.
  • Chacun peut éprouver un vertige en tournant très vite sur lui-même
• On distingue les vertiges périphériques et les vertiges centraux
• Vertiges périphériques
  • Ils représentent 85% des vertiges
  • Ils résultent d’une atteinte de l’oreille interne ou du nerf auditif
  • Ils sont associés à des symptômes neurovégétatifs
• Vertiges centraux
  • Ils résultent d’une atteinte du cerveau, du cervelet ou du tronc cérébral
  • Ces vertiges sont souvent moins marqués,
  • Il y a peu ou pas de symptômes neurovégétatifs
  • Il y a généralement des symptômes neurologiques associés
• Voici la répartition approximative des causes de vertiges
  • Vertige positionnel paroxystique bénin : 38%
  • Vertiges vasculaires : 18%
  • Migraine vestibulaire : 12%
  • Vertiges médicamenteux : 12%
  • Maladie de Ménière :  8%
  • Névrite vestibulaire :  6%
  • Autres vertiges :  4%
  • Tumeurs cérébrales : 2%

• Voici une liste presque exhaustive des vertiges périphériques
  • Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
  • Maladie de Ménière
  • Labyrinthite ou névrite vestibulaire
  • Migraine vestibulaire et migraine basilaire
  • Zona otique
  • Traumatismes crâniens : fracture du rocher
  • Schwannome vestibulaire, anciennement nommé neurinome de l’acoustique
  • Fistule péri-lymphatique : traumatisme de la face, accidents de plongée
  • Malformation d’Arnold Chiarri (très rare malformation congénitale du cervelet)
  • Presbyvestibulie : instabilité du sujet âgé.
  • Maladies auto immunes rares : syndrome de Susac, Syndrome de Cogan, Syndrome de Gougerot Sjogren, Lupus, Polychondrite atrophiante, etc.
  • Syndrome de Minor (rarissime)
    • Déhiscence du canal semi-circulaire supérieur
    • Surdité sur les fréquences graves, sensation d’oreille bouchée, vertiges positionnels
  • Labyrinthite infectieuse : complication rare et grave des otites chroniques

• Voici une liste presque exhaustive des vertiges centraux
  • Accidents vasculaires cérébraux
    • Hémorragies
    • Infarctus cérébraux
    • Accident ischémiques transitoires (AIT)
      • Insuffisance vertébro-basilaire ou AIT vertébro-basilaire
    • AVC du cervelet et du bulbe
      • Syndrome de Wallenberg
    • Sclérose en plaques
    • Maladie de Parkinson
    • Tumeurs de la fosse postérieure (angle cérébello-pontique)
    • La thrombose de l'artère auditive interne est rarissime

II/ Combattre les idées reçues

• Les faux vertiges ou pseudo-vertiges
  • Ce sont des situations qui ne répondent pas à la définition médicale du vertige.
  • Ce sont des étourdissements ou sensations vertigineuses
  • Ils correspondent à divers malaises physiques ou psychiques.
  • En voici plusieurs exemples
    • Vertige des hauteurs 
      • C’est une phobie du vide ou acrophobie
      • Il concerne 2 à 5% de la population
    • Pré-syncopes, impression d’évanouissement, lipothymies, etc.
    • Mal des transports (cinétose) et mal de débarquement
    • Hypoglycémie
    • Intoxication alcoolique aiguë
    • Vertiges psychogènes, attaque de panique / spasmophilie
    • Vertiges associés à des symptômes cervicaux
      • Le diagnostic de vertige d’origine cervicale reste contesté
    • Déséquilibre par hypotension orthostatique
      • C’est une baisse de la tension artérielle
      • Se produit au lever et en position debout
      • Le test de Schellong permet d’en faire le diagnostic

• Les vertiges les plus forts et les plus soudains ne sont pas nécessairement les plus graves
• Les vertiges qui récidivent ne sont pas nécessairement les plus graves
• Les vertiges d’origine centrale sont souvent moins intenses
  • Dans ces cas, l’ataxie est souvent plus importante
• Plusieurs symptômes peuvent accompagner le vertige
  • Ce sont les plus importants pour faire le diagnostic
• Il ne faut jamais oublier que les médicaments sont une cause fréquente de vertiges
  • Il est très important d’établir la liste de tous les médicaments pris

III/ Les idées forces

• Il est important de bien préciser le vertige
  • Fréquence : première crise ou récidivant
  • Mode d’installation : soudain ou progressif
  • Intensité : léger, modéré ou intense
  • Evolution : régressif ou permanent
  • Facteurs déclencheurs :
    • Changements de position de la tête ou du corps
    • Manœuvre de Valsalva (souffler ou déglutir bouche et nez fermés)
    • Lieux de survenue
  • La durée est souvent caractéristique : fraction de seconde, secondes, minutes, heures ou même jours

• Il est important de préciser les symptômes associés
  • Auditifs et auriculaires
    • Surdité, hypoacousie, acouphènes,
    • Sensation d’oreille bouchée / de plénitude / de corps étranger
    • Ecoulement d’oreille
  • Symptômes neurovégétatifs :
    • Nausées, vomissements,
    • Pâleur, accès de sueurs, anxiété.
    • Ralentissement du pouls palpitations, souffle court
  • Signes neurologiques :
    • Troubles de la vigilance
    • Céphalées,
    • Troubles sensitifs et moteurs
    • Signes d’atteinte des nerfs crâniens : diplopie, dysarthrie, dysphagie, dysesthésie, dysmétrie, dysdiadococinésie

• Bien observer les deux principaux signes cliniques d’accompagnement
  • Le nystagmus
    • Il peut être horizontal, horizonto-rotatoire, rotatoire, vertical ou multidirectionnel.
    • Si l’amplitude augmente lorsque le regard est du côté de la phase rapide, et inversement, on pense à une origine périphérique.
    • Si le nystagmus est multidirectionnel, on pense à une origine centrale.
    • Généralement, le nystagmus diminue quand on fixe un point
  • L’ataxie
    • Trouble de l’équilibre statique 
    • Signe de Romberg et déviation des index
    • Station debout impossible si le vertige est intense
    • Troubles de l’équilibre à la marche
    • Démarche ébrieuse, avec embardées
    • Marche déviée en fermant les yeux
    • Marche impossible en cas de vertige intense.
  • Signes d’alerte lors de vertiges
    • Apparition après traumatisme du crâne ou du rachis cervical
    • Douleur cervicale récente
    • Facteurs de risque cardio-vasculaire et/ou arythmie
    • Début brutal non déclenché par un changement de position
    • Céphalée violente, inhabituelles ou de début très brutal
    • Longue durée
    • Présence de signes neurologiques
      • Diplopie
      • Flou visuel
      • Signe de Claude Bernard Horner
      • Paralysie faciale
      • Déficit moteur ou visuel
      • Dysphagie
      • Dysphonie
      • Trouble coordination des mouvements
      • Station debout difficile ou impossible
      • Marche difficile ou impossible
      • Surdité brutale
      • Nystagmus vertical spontané
      • Nystagmus multidirectionnel
      • Nystagmus vers le menton pendant manœuvre de Dix Hallpike
      • Nystagmus augmenté ou non diminué par la fixation visuelle

IV/ Espace d'éducation et de progrès

VPPB : vertige positionnel paroxystique bénin

• C’est le plus fréquent, le mieux connu et le moins grave
• Déclenché par un mouvement de la tête, du cou ou des bras
• Peut survenir même couché, en se retournant dans son lit
• Vertige intense, rotatoire ou linéaire (impression de chute)
• Le vertige dure de 10 secondes à une minute
• Il se reproduit pendant 3 semaines à un mois
• 70% disparaissent en moins d’un mois
• Les récidives fréquentes, parfois après plusieurs années d’intervalle
• Le risque de 2 % au cours de la vie
• Le nombre augmente avec l’âge
• Il est deux fois plus fréquent chez les femmes
• Particules denses dans un canal semi-circulaire, le plus souvent postérieur
• Pas de déficit auditif
• Pas de nystagmus
• Le médecin en fait la confirmation par la manœuvre de Dix-Hallpike
  • Manœuvre réalisée par un médecin expert
  • Prudence s’il y a un problème de rachis cervical
  • Sa sensibilité est de 80%
  • Sa spécificité est de 70%
  • Positive si déclenche vertige et nystagmus en moins de 20 secondes
    • Nystagmus toujours dirigé vers le front
  • Deux Manœuvre libératrices permettent de faire cesser le VPPB
    • Manœuvre d’Epley
    • Manœuvre de Semont
    • Elles réussissent dans 60% à 75%
    • On peut les apprendre au patient
    • Si elles échouent et si les symptômes durent plus d’un mois, il faut rediscuter le diagnostic
• Tous les médicaments sont inutiles et la plupart sont dangereux
• Médicaments à écarter : piracetam, betahistine, meclozine, alizapride, domperidone, metocloclopramide et metopimazine

Maladie de Ménière

• Touche les adultes
• Augmentation de pression dans oreille interne par excès d’endolymphe (hydrops)
• Crises de vertiges rotatoires durant quelques heures, au maximum 24 heures
• Vertiges de quelques heures (maximum 24)
• Signes cochléaires unilatéraux
  • Surdité fluctuante, acouphènes
  • Sensation de plénitude de l'oreille,).
• Fréquence des crises : d’une par an à plusieurs par semaine
• Evolution de la maladie
  • Baisse progressive de l’audition sur les fréquences moyennes ou graves
  • Les vertiges sont moins fréquents
  • Installation d’une instabilité permanente
• Il faut supprimer le sel, l’alcool et le café
• Parfois on donne des corticoïdes ou des tranquillisants
• En cas de maladie sévère, le traitement est chirurgical

Migraines vestibulaires

• Il faut savoir que 50% des migraines classiques s’accompagnent de vertiges
• Vertiges régressifs durant de 5 mn à 72 heures
• Presque toujours des maux de tête caractéristiques
• Souvent des antécédents familiaux
• Sensibilité à la lumière et aux sons, flash lumineux
• Aura visuelle qui précède la céphalée
• Amputation transitoire du champ visuel
• Instabilité
• 10% ont aussi une migraine basilaire
• Chez l’enfant, certains considèrent que les VPPB sont précurseurs de la migraine
• Le traitement est celui des migraines classiques

Névrite vestibulaire

• Grand vertige inaugural pouvant durer 24 à 48 heures
• Rotatoire, intense, constant, augmente avec les mouvements, avec vomissements et anxiété
• Station debout impossible et ataxie
• Pas d’autre signe neurologique
• Le plus souvent d’origine virale
• C'est l'équivalent vestibulaire de la surdité brusque ou de la paralysie faciale a frigore.
• Il n’y a pas de traitement, sauf pour les symptômes
• Elle disparait en quelques jours
• Le déficit vestibulaire se rétablit en quelques semaines

Accident vasculaire : syndrome de Wallenberg

• Accident vasculaire touchant les noyaux vestibulaires cérébraux
• Pas de facteur déclenchant
• Grands vertiges rotatoires
• Hypoesthésie hémifaciale
• Syndrome cérébelleux,
• Paralysie vélo-pharyngo-laryngée (dysphonie, dysarthrie, hoquet, signe du voile, signe du rideau)
• Signe de Claude Bernard Horner (ptosis, myosis, enophtalmie, rougeur, absence de sudation)

Infarctus cérébelleux

• Ressemble beaucoup à la névrite vestibulaire
• Il y a souvent des facteurs de risque cardio-vasculaire
• Présence de céphalées, parfois de cervicalgies
• Diplopie (verticale) et strabisme vertical
• Nystagmus changeant de direction en fonction du regard, ou nystagmus vertical pur.
• Autrefois nommé neurinome de l'acoustique
• Tumeur bénigne de la fosse cérébrale postérieure
• Implantée à la base du cerveau entre le cervelet et le rocher
• Elle atteint et comprime le nerf cochléo-vestibulaire
• Elle peut aussi comprimer le nerf facial et entraîner une paralysie faciale.
• Surdité de perception, acouphènes et vertiges
• Parfois difficile à distinguer de la maladie de Ménière au début

Schwannome vestibulaire

• Autrefois nommé neurinome de l'acoustique
• Tumeur bénigne de la fosse cérébrale postérieure
• Implantée à la base du cerveau entre le cervelet et le rocher
• Elle atteint et comprime le nerf cochléo-vestibulaire
• Elle peut aussi comprimer le nerf facial et entraîner une paralysie faciale.
• Surdité de perception, acouphènes et vertiges
• Parfois difficile à distinguer de la maladie de Ménière au début

Vertiges d’origine toxique et médicamenteuse

• Toxiques : peintures, anti-moustiques, désherbants, alcool
  • Moins de vertiges, mais déséquilibre progressif
• Beaucoup de médicaments ont une toxicité vestibulaire connue
• Ils exposent à des vertiges, et souvent aussi de surdités
• Liste non exhaustive de ces médicaments
  • Antibiotiques : aminoglycosides, macrolides, nitrofurantoïne, sulfaméthoxazole, polymyxine B, vancomycine, teïcoplamine, telavancine, minocycline, ceftriaxone, cefuroxime, metronidazole
  • Antipaludéens : quinine, chloroquine, méfloquine, artéméther
  • Antiviraux : oseltamivir, bocéprevir
  • Antifongiques : amphotéricine B, Griseofulvine, itraconazole, terbinafine
  • Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) et aspirine à forte dose
  • Anticancéreux : cisplatine, carboplatine, docetaxel, carbazitaxel, paclitaxel, vinblastine, vindésine, vinorelbine, vincristine, clofarabine, thiotépa, témozolomide, chlorméthine, borthézomib, thalidomide, erlotinib, nilotinib
  • Médicaments pour l’estomac : oméprazole, sucralfate
  • Psychotropes : barbituriques, benzodiazépines, lévétiracétam, lithium, phénitoïne, prégabaline, flumazenil, antidépresseurs tricycliques,
  • Opiacés
  • Antiépileptiques : carbamazépine, phénytoïne, primidone
  • Médicaments de l’impuissance : sildénafil, tadalafil, vardenafil, avanafil (ces médicaments causent aussi à des surdités brutales parfois irréversibles)
  • Diurétiques : furosémide, bumétanide
  • Médicaments utilisés en rhumatologie : allopurinol, sulfasalazine, acide pamidronique, acide étidronique
  • Médicaments du système immunitaire : nimafurtide, tacrolimus, efalizumab, muronomab, interféron, méthotrexate
  • Autres : protoxyde d’azote, isotrétinoïne, acide valproïque, bromocriptine, vertéporfine, denosumab, fenuxosat, deferasirox, deferiprone, deferoxamine, mecasermine
  • Médicaments sources d’hypotension orthostatique :
  • Gouttes auriculaires contenant des Aminosides (gentamycine, néomycine)
  • Anesthésiques locorégionaux : lidocaïne et bupivacaïne

V/Radio trottoir des erreurs quotidiennes

• On m’a parlé du Head impulse test. Ce tests sophistiqué nommé test d’impulsion de la tête sert à distinguer les vertiges périphériques des vertiges centraux. Il n’est pas très utile en pratique, car un bon examen clinique suffit. En cas de doute, il vaut mieux faire une IRM.
• Mes vertiges sont très importants et on me dit que ce n’est pas grave. Il faut d’abord connaître le diagnostic exact, mais en effet l’importance du vertige est souvent sans rapport avec la gravité.
• Mon médecin ne me donne aucun traitement. Il a raison, pour les VPPB et la névrite vestibulaire, il n’existe aucun traitement et beaucoup de ceux proposés sont dangereux.
• On me dit que j’ai un faux vertige, mais pour moi, c’est bien un vrai vertige. Effectivement, il y a plusieurs situations qui entraînent des vertiges et des sensations vertigineuses. Cependant, la définition médicale du vertige est restreinte et spécifique d’une atteinte vestibulaire périphérique ou centrale. Dans les autres cas, on parle plutôt d’étourdissement.