Changements de politique pour la médecine évolutionniste

Changements de politique pour la médecine évolutionniste

La médecine évolutionniste, qui combine les principes de la biologie évolutionniste et de la médecine, est sur le point d’offrir de nouvelles solutions à plusieurs des principaux problèmes de santé publique d’aujourd’hui.

L’article de Natterson-Horowitz jette un nouvel éclairage sur les défis actuels en matière de santé, allant de la pandémie de COVID-19 à l’obésité et à ses comorbidités associées, à travers le prisme des principes évolutionnistes (1). Malgré son potentiel, la médecine évolutionniste n’en est encore qu’à ses balbutiements et, à quelques exceptions notables près (2, 3, 4), ses principes n’ont pas encore trouvé leur place dans la pratique médicale traditionnelle et la politique de santé.

Pourquoi a-t-il été si difficile pour la médecine évolutionniste de passer du « laboratoire au chevet du patient » ? Crespi et Hochberg soutiennent que les cliniciens, les décideurs politiques et le grand public restent relativement peu familiers avec la biologie évolutive (5, 6). Les principes évolutionnistes ne sont pas, par exemple, traditionnellement inclus dans les programmes d’études des écoles de médecine. Pourtant, réparer ce déficit de connaissances en fournissant une éducation aux principes évolutionnistes sera insuffisant si ces apprentissages ne sont pas mis en pratique – et c’est dans la pratique que se trouvent les principaux obstacles. À mon avis, il y a trois défis principaux à surmonter avant que les traitements basés sur les préceptes de la médecine évolutionniste puissent être intégrés avec succès dans les pratiques de soins de santé standard et l’élaboration de politiques.

Deux cultures

CP Snow s’est moqué du manque de compréhension mutuelle entre les scientifiques et ce qu’il appelait les « intellectuels littéraires » et les artistes de l’Occident du milieu du XXe siècle (7). Le résultat, craignait-il, était des occasions manquées de progrès et d’impact réel généré par la collaboration. On pourrait dire la même chose du gouffre intellectuel entre la biologie évolutionniste et la médecine. Les biologistes évolutionnistes et les médecins, y compris les décideurs en matière de santé, parlent des langues très différentes, ce qui rend difficile tout progrès réel à leur intersection.

L’essence du problème implique ce qui constitue une explication scientifique utile. La biologie évolutionniste cherche à répondre à la question « pourquoi ? », tandis que la médecine se concentre sur « quoi ? ». La théorie de l’inadéquation évolutionniste décrite par Natterson-Horowitz en est un bon exemple. La mauvaise santé, selon la théorie, résulte du fait de vivre dans des environnements auxquels nous ne sommes pas bien adaptés. Pour expliquer pourquoi les sociétés à revenu élevé de l’après-Seconde Guerre mondiale connaissent une épidémie endémique de maladies non transmissibles telles que l’obésité et le diabète de type 2, la théorie effectue son travail. Mais, à elle seule, la théorie dit peu de choses sur ce qui pourrait être fait pour réduire les taux de ces maladies. Tant que les biologistes évolutionnistes et les cliniciens ne passeront pas plus de temps ensemble, se concentrant délibérément sur l’utilisation des principes évolutionnistes pour concevoir des interventions médicales efficaces, les progrès seront limités.

Le problème de la prédiction

Pendant une grande partie de son histoire, la biologie de l’évolution a été une science rétrospective plutôt qu’une science prospective. Elle s’est tournée vers le passé – vers les archives fossiles ou les signatures des processus évolutionnistes dans nos génomes – pour expliquer pourquoi les humains sont ce qu’ils sont et pourquoi nous succombons aux maladies. La médecine évolutionniste est sans doute à l’origine d’une évolution vers une approche plus tournée vers l’avenir. Natterson-Horowitz met en évidence deux exemples d’utilisation de principes évolutionnistes généraux pour concevoir des interventions thérapeutiques efficaces : la phagothérapie pour traiter les infections bactériennes et les traitements du cancer fondés sur l’évolution, tels que la thérapie adaptative et la thérapie d’extinction.

Pourtant, aller au-delà des principes généraux pour comprendre l’évolution en action pour un patient individuel reste extrêmement difficile. Pour le cancer et l’infection, les changements génétiques qui améliorent les taux de réplication de certaines lignées par rapport à d’autres peuvent être un facteur principal de la progression de la maladie. Les changements génétiques sont des événements stochastiques rares et il est donc difficile de prédire lesquels se produiront et contribueront au succès (ou à la disparition) futurs d’une lignée. À l’instar de la météo, qu’il est difficile de prévoir des jours ou des semaines à l’avance, il est difficile de prévoir les voies génétiques empruntées par une lignée cellulaire cancéreuse ou un agent pathogène. Les processus évolutionnistes sont sans doute encore plus difficiles à prévoir que les conditions météorologiques en raison de l’immense complexité des systèmes vivants et du nombre pratiquement inimaginable de facteurs combinatoires potentiels influençant l’évolution d’une espèce.

La pandémie de COVID-19 illustre cette difficulté. Au début de la pandémie, les modèles évolutifs ont fait un assez bon travail en prédisant que le SRAS-CoV-2 deviendrait plus transmissible plutôt qu’évasif immunitaire. Il s’est avéré beaucoup plus difficile de prédire quelles mutations génétiques en seraient responsables avant leur apparition. Le processus évolutionniste expérimente constamment de nouvelles mutations et leurs combinaisons ; le virus SARS-CoV-2 se réplique si rapidement et infecte tant d’individus que le nombre de variants viraux potentiels est énorme. Même plusieurs années après le début de la pandémie, avec un volume sans précédent de données de séquençage du génome viral, nous avons du mal à prédire le prochain variant préoccupant. Le mieux que nous puissions faire est d’étudier les virus actuellement en circulation, de surveiller les changements dans leur prévalence et de rechercher les cas où les mutations observées dans toutes les lignées commencent à se propager. Mais lorsqu’il s’agit de faire des affirmations plus solides et fondées sur des données probantes sur ce qui peut advenir, qu’il s’agisse du prochain variant du SRAS-CoV-2 ou de la prochaine pandémie, le processus évolutionniste lui-même joue contre nous.

Réflexion à court terme

Une interprétation de la discussion de Natterson-Horowitz sur l’histoire de la vie humaine est que la modification des normes de reproduction, par exemple avoir moins d’enfants ou réduire la durée de l’allaitement, peut modifier nos physiologies de manière à augmenter le risque de maladie. Il n’est peut-être pas possible de trouver des solutions rapides telles que des médicaments ou des thérapies qui nous permettent de revenir à la « normale » – si la normalité même existe dans un groupe aussi variable que les humains.

La gestion de la susceptibilité à la maladie à long terme – tout au long de la vie humaine et de celle de nos enfants et petits-enfants – n’est pas toujours bien conçue pour élaborer les politiques de santé. Cette élaboration, en particulier lorsqu’elle est dictée par des forces politiques, est souvent à court terme dans son approche. Parallèlement, les approches d’intendance et de gestion à long terme ne suscitent généralement pas autant d’attention et de soutien au niveau politique, bien qu’elles puissent être plus conformes aux principes évolutionnistes et qu’elles puissent finalement offrir des solutions efficaces.

La résistance aux antimicrobiens, qui représente déjà un fardeau majeur pour la santé publique et l’économie des systèmes de santé du monde entier, en est un exemple éloquent. Cette résistance ne devrait que s’aggraver avec le temps, avec des impacts économiques cumulatifs prévus pouvant atteindre 100 billions de dollars à l’échelle mondiale d’ici 2050 (8). La réduction du poids de la résistance est donc une priorité majeure de santé mondiale. Mais quelle est la meilleure façon de le faire ?

La réponse politique habituelle consiste à encourager les initiatives de recherche et de développement, redoublant ainsi la découverte de nouveaux antibiotiques comme solution miracle à la résistance aux antimicrobiens. Bien que nous ayons absolument besoin de nouvelles options médicamenteuses, cette solution seule est insuffisante. L’utilisation généralisée des antimicrobiens à des fins thérapeutiques et prophylactiques dans les soins de santé et l’agriculture constitue une pression sélective forte et persistante qui conduit inévitablement à l’évolution et la propagation des résistances. Il est urgent de gérer notre arsenal existant d’antimicrobiens pour s’assurer qu’ils restent efficaces le plus longtemps possible, ne serait-ce que pour nous donner le temps supplémentaire dont nous avons besoin pour développer de nouveaux médicaments (9).

Avancer

La promesse de la médecine évolutionniste reste élevée, mais l’acceptation par les praticiens et les décideurs politiques est obstinément faible. Que peut-on faire ?

Sur le plan le plus pratique, certaines dimensions de la médecine évolutionniste suggèrent des interventions politiques qui méritent plus d’attention. La théorie de l’inadéquation évolutive, par exemple, postule que la réduction de notre consommation d’aliments riches en sucre et hautement raffinés pourrait aider à réduire les taux d’obésité et ses comorbidités. Des politiques telles que les restrictions à la commercialisation et les taxes sur les aliments, pourraient déplacer le fardeau de la gestion de l’individu (p. ex., faire plus d’exercice et manger moins) à la société dans son ensemble. La réduction du fardeau de la résistance aux antimicrobiens pourrait impliquer des efforts plus délibérés pour gérer notre arsenal existant d’antibiotiques en utilisant des principes évolutionnistes, ce qui permettrait de gagner du temps pour la découverte de nouveaux médicaments. L’utilisation de « sanctuaires de la drogue » dans les hôpitaux – des services où l’utilisation de certaines drogues est restreinte – est une idée que mon groupe a commencé à explorer, par exemple (10). Nous devons également veiller à ce que les données, comme les séquences génomiques des agents pathogènes émergents, soient largement partagées, afin que nous puissions détecter le plus tôt possible les événements de propagation des animaux vers les humains et les changements génomiques qui entraînent l’évolution des agents pathogènes.

Il sera également important de faciliter la collaboration entre les scientifiques évolutionnistes, les cliniciens et les décideurs, dans le but de favoriser la fertilisation croisée des idées. Comme l’ont noté Crespi (5) et Hochberg (6), les sociétés et les revues internationales peuvent aider, même si l’on pourrait faire plus. Nous devons chercher d’autres moyens de surmonter la nature intrinsèquement conservatrice de l’écosystème de la recherche. Pour commencer, nous pourrions soutenir davantage d’évaluations cliniques d’interventions issues de la médecine évolutionniste. Les idées et les principes évolutionnistes sont bien établis. Ce qui manque, ce sont les données nécessaires pour évaluer leur efficacité clinique. Les données générées par ces travaux sont précieuses car elles pourraient étayer des décisions politiques nouvelles ou plus complètes, dans le cadre d’un processus itératif.

Plus généralement, nous devons rester conscients des clivages culturels qui séparent les scientifiques, les cliniciens et les décideurs. Chacun est un groupe culturel distinct avec ses propres priorités, pressions et méthodes qui ne s’alignent pas toujours bien les unes avec les autres. Toute connaissance scientifique est provisoire. Ce que la science fait de mieux, c’est réduire l’incertitude. Les décideurs politiques devraient s’efforcer de comprendre que la science ne peut pas toujours offrir le niveau de certitude qu’ils souhaitent. Les scientifiques, pour leur part, doivent comprendre qu’ils ne sont qu’une des nombreuses parties prenantes qui informent le processus d’élaboration des politiques. En substance, les experts sont un groupe d’intérêt comme les autres, un sentiment exprimé dans l’expression souvent attribuée à Winston Churchill : « La science devrait être à l’écoute, pas au sommet. » Les politiques les plus efficaces sont celles dans lesquelles les intérêts de toutes les parties prenantes sont alignés. La médecine évolutionniste est très prometteuse pour aider à garantir que les résultats de santé publique s’alignent sur les objectifs sociétaux plus larges.

Références : 

1. Natterson-Horowitz B, Aktipis A, Fox M, Gluckman P, Low FM, Mace R, et al. The future of evolutionary medicine: sparking innovation in biomedicine and public health. Front Sci (2023) 1:997136 doi: 10.3389/fsci.2022.997136
2. Tamma PD, Cosgrove SE, Maragakis LL. Combination therapy for treatment of infections with gram-negative bacteria. Clin Microbiol Rev (2012) 25: 450–470. doi: 10.1128/CMR.05041-11
3. Feng Q, Zhou A, Zou H, Ingle S, May MT, Cai W, et al. Quadruple versus triple combination antiretroviral therapies for treatment naive people with HIV: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ (2019) 366: l4179. doi: 10.1136/bmj.l4179
4. Pontali E, Raviglione MC, Migliori GB, Akkerman OW, Alffenaar JW, Blanc FX, et al. Regimens to treat multidrug-resistant tuberculosis: past, present and future perspectives. Eur Respir Rev (2019) 28: 190035. doi: 10.1183/16000617.0035-2019
5. Hochberg ME. Addressing challenges in evolutionary medicine: three priorities. Front Sci (2023) 1:1123806. doi: 10.3389/fsci.2023.1123806
6. Crespi BJ  The possible futures of evolutionary medicine. Front Sci (2023) 1:1124128. doi: 10.3389/fsci.2023.1124128
7. Snow CP. The two cultures and the scientific revolution. New York: Cambridge University Press (1959). Available at: https://sciencepolicy.colorado.edu/students/envs_5110/snow_1959.pdf
8. O’Neill J. The Review on Antimicrobial Resistance. (2015). Available at: https://amr-review.org/
9. Palumbi SR. Humans as the world’s greatest evolutionary force. Science (2001) 293:1786–1790. doi: 10.1126/science.293.5536.1786
10. Kassen R. ‘Drug sanctuaries’ offer hope for a post-antibiotic world. The Conversation website (2018). Available at :https://theconversation.com/drug-sanctuaries-offer-hope-for-a-post-antibiotic-world-94473