Prurit ou démangeaison

I/ Les mots et les faits

• Prurit : sensation déplaisante qui provoque le besoin de se gratter
• Prurit sine materia : lorsqu’il n’y a aucun symptôme cutané, aucune lésion visible sur la peau
• Prurit chronique : prurit durant plus de 6 semaines
• Prurit idiopathique : lorsqu’aucune cause n’est identifiable.
• Prurit psychogène : la cause semble être psychique, On parle aussi de prurit psychosomatique ou somatoforme.
• Papule : relief sur la peau

II/ Combattre les idées reçues

• Le prurit n’est pas toujours lié à une maladie de peau
• Le prurit n’est pas toujours lié à une allergie, ni à un problème d’histamine. Les antihistaminiques (antiallergiques) sont inefficaces dans tous les prurits à l’exception de l’urticaire.
• Un prurit lié à l’histamine (allergie) présente toujours une papule, ou un relief cutané.
• Quand il n’y a rien sur la peau, ce n’est pas toujours psychosomatique, car de nombreuses maladies peuvent provoquer un prurit.
• Il ne faut pas confondre prurit neuropathique et prurit psychogène.

III/ Les idées forces

• Les maladies de peau responsables de prurit sont les suivantes :
• dermatite atopique (eczéma)
• psoriasis
• urticaire
• xérose (sécheresse de la peau)
• névrodermite (terme impropre qui désigne l’épaississement ou lichénification de la peau due essentiellement au grattage)
• gale et autres parasites
  
  
• Beaucoup d’autres maladies générales peuvent être responsables de prurit :
• Insuffisance rénale chronique (œdèmes)
• Cholestase (rétention de bile avec souvent présence d’un ictère). Dans les cas suivants : calculs biliaires, pancréatite, cancer du pancréas, hépatites, cirrhoses. 
• Hémopathie (maladies du sang, de la lymphe et des ganglions) : lymphomes, maladies de Hodgkin, gammapathies, maladie de Vaquez, mastocytose.
• Certaines maladies systémiques : dermatomyosite, lupus érythémateux, syndrome de Sjögren.
• Carence en fer
• Hypothyroïdie ou hyperthyroïdie
• Hyperparathyroïdie
• Dans certains cancers (surtout la tumeur carcinoïde)
• Infections (Sida, hépatites, toxocarose)
  
  
• Les prurits neuropathiques
• Ils sont dus à une maladie du système nerveux central ou à la compression ou irritation d’un nerf périphérique.
• Il faut les différencier des prurits psychogènes malgré leur retentissement psychique souvent important et trompeur
• Les critères principaux du diagnostic sont les suivants
• localisation sur un territoire d’innervation
• association avec autres symptômes neurologiques (douleur, troubles de la sensibilité, paresthésies, etc.)
• aggravation possible par le froid.
  
  
• Le prurit idiopathique ou psychogène
• Pour l’affirmer, il faut 3 critères obligatoires
• Prurit sine materia
• Chronique (> 6 semaines)           
• pas de cause décelée parmi toutes les maladies précédentes
• Et au moins 3 des 7 critères facultatifs suivants
• relation chronologique avec des évènements de vie
• variation de l’intensité avec le stress
• pas de prurit pendant la nuit
• prédominance pendant les périodes de repos ou d’inaction
• trouble psychique associé
• amélioré par des psychotropes
• amélioré par des psychothérapies
  
  
• On parle de prurit mixte quand il y a plusieurs causes
• Il y a parfois un prurit pendant la grossesse (cholestase, diabète gestationnel)
• Le prurit sénile est souvent mixte (peau sèche, prurit hivernal, insuffisance rénale, dépression).
• Les médicaments sont la première cause de prurit ches les personnes âgées.
• Les médicaments sont la première cause des prurits sine materia pour lesquels on ne trouve pas de cause connue.
  
  
• Pour aider au diagnostic, il est important de bien noter tous les facteurs suivant
• début brutal ou progressif
• associé ou non à des dysesthésies ou à des paresthésies
• facteurs déclenchants (stress, irritants, activité physique, etc.)
• évolution (aiguë, paroxystique ou chronique)
• chronologie (heure de la journée, période de l’année)
• intensité (gêne dans le travail, la vie quotidienne, la vie affective ou le sommeil)
• topographie et extension
• facteurs aggravants (hypersudation, sport, bains, douches, repas, etc.)
• facteurs calmants (froid, détente)
• contexte associé (nouveau médicament, toxique, voyage sous les tropiques)
• liens avec signes objectifs (avant, pendant ou après signes cutanés)
• atteinte d’autres membres de la famille ou d’une collectivité
• effets des traitements essayés
• Les lésions et conséquences du grattage sont importantes à noter
• dermographisme (provoque un trait rouge sur la peau) : signe d’urticaire
• excoriations (peau arrachée) dans dermatite atopique, gale, dermatite herpétiforme, varicelle, prurit psychogène.
• Extension longitudinale des lésions dans le psoriasis (phénomène de Koebner).
• Lichénification (épaississement de la peau) dans le prurit sénile, la névrodermite.
  
  
• Le patient peut noter de 1 à 10 l’importance du prurit (échelle visuelle analogique)
• L’échelle LIS (Leuvense Itch Scale) mesure tous les paramètres cités avant.
• Les examens paracliniques ne doivent être réalisés par le médecin qu’en dernier recours. Ils sont innombrables, car ils concernent un grand nombre de causes possibles.

IV/ Espace d'éducation et de progrès

• La physiopathologie du prurit est complexe et encore bien mal connue
• Pour qu’un prurit se déclenche, il faut des récepteurs dans la peau et des médiateurs (substances hormonales ou enzymes)
• L’histamine est le médiateur le plus anciennement connu, mais ce n’est pas le seul
• Le mieux étudié après l’histamine est l’IL31
• Dans la dermatite atopique les récepteurs sont ceux des sérine-protéases, les médiateurs sont divers (trypsine, papaïne, kallicréine, bradykinine).
• Le prurit vient de fibres nerveuses non myélinisées à conduction lente (fibres C)
• Les récepteurs TRPV1 sont sensibles à la capsaïcine.
• Les récepteurs TRPM8 et TRPA1 sont sensibles au froid.
• Bien d’autres médiateurs participent au prurit (substance P, peptides intestinaux, somatostatine, neurotensine).
  
  
• Pour traiter le prurit
• Il faut éviter le grattage
• Il faut soulager localement : huiles douces, émollients, eau froide
• Il faut supprimer tous les médicaments suspects
• Il faut évidemment traiter la maladie causale s’il y en a une
• Il faut absolument éviter les dermocorticoïdes tant que le diagnostic n’est pas définitif
• Les antihistaminiques (antiallergiques) ne sont pas plus efficaces qu’un placebo, sauf dans l’urticaire.
• Les psychotropes (tranquillisants, antidépresseurs) ne doivent être prescrits que s’il y a une vraie maladie psychiatrique ou trouble psychologique.
• La capsaïcine locale est efficace dans les prurits neurologiques.

V/ Radio trottoir des erreurs quotidiennes

• Ça me gratte, ce doit être une allergie. (C’est peu probable, car le prurit d’origine allergique est assez rare en dehors de l’urticaire et de quelques éruptions de diagnostic évident.)
  
  
• Ça me gratte, je ne suis pourtant pas fou, mais je crois que je vais le devenir. (Le prurit peut faire partie des nombreux troubles psychosomatiques connus, cela ne veut pas dire que l’on est « fou », mais il y a peut-être des médecins maladroits pour annoncer le diagnostic. Mais si on n’a trouvé aucune autre cause et que le prurit vous gêne au point de « devenir fou », il faut peut-être envisager un traitement pour vous tranquilliser).
  
  
• Les pommades à la cortisone me soulagent. (Si ce n’est pas une dermatite atopique, il vaut mieux les éviter, car elles peuvent avoir un mauvais rapport bénéfices/risques.)
  
  
• Ça ne peut pas être médicament, car je le prends depuis longtemps. (De nombreux médicaments peuvent causer du prurit, même ceux que vous croyez innocents. Il faut faire un test de suppression si c’est possible.)
  
  
• On me dit que c’est peut-être un cancer. (Il est vrai que certains cancer, surtout les lymphomes, peuvent donner un prurit, mais généralement il y a bien d’autres symptômes : ganglions, fatigue, amaigrissement. Il est important de noter si ce prurit ne cesse jamais, s’il vous réveille la nuit par exemple, ou de chercher des facteurs déclenchants, pour vous rassurer)
  
  
• Je suis enceinte et je me gratte. (Il existe des prurits plus particulièrement liés à la grossesse : diabète, cholestase, mais le plus souvent on ne trouve rien, il faut éviter trop d’examens qui peuvent être plus inquiétants que rassurants.)
  
  
• Je ne me gratte qu’en hiver. (Si vous êtes âgé, il existe un prurit sénile saisonnier, mais il faut tout de même vérifier l’état de votre rein)
  
  
• On me dit que les antihistaminiques ne servent à rien, mais moi ils me soulagent. (Ils agissent essentiellement par effet placebo et peuvent signifier que votre prurit est psychosomatique, si votre peau est intacte et que l’on n’a trouvé aucune autre cause.)
  
  
• Pourquoi ne me fait-on pas plus d’analyses pour trouver la cause. (Le nombre d’analyses et examens que l’on peut faire pour toutes les maladies possibles se compte par centaines. Le médecin choisit généralement les analyses qui correspondent à ses plus gros doutes, avant de décider que le prurit est sans gravité.)
  
  
• Sine materia veut dire qu’il n’y a pas de cause. (Non, ça veut dire qu’il n’y pas de maladie de peau, ni de lésions ou symptômes sur la peau, mais il peut y avoir une cause non cutanée.)
  
  
• On me dit que c’est nerveux. (Attention, il faut bien savoir si cela signifie psychosomatique ou neuropathique, ce n’est pas du tout la même chose, car un prurit neuropathique peut avoir une cause grave.)