Stérilité et infertilité du couple

I/ Les mots et les faits

• Fécondité d’une population : indicateur démographique qui donne le nombre moyen d’enfants par femme dans une population donnée.
• Fécondité d’un couple : nombre d’enfants nés vivants d’un couple.
• Fécondabilité d’une femme : probabilité de concevoir au cours du cycle. Cette fécondabilité est maximale au 14ème jour après le début des règles
• Fertilité : capacité d’avoir un enfant. Elle est difficile à évaluer pour un individu. On ne peut l’évaluer que sur des couples désireux d’avoir un enfant (donc hors de toute contraception).
• PMA : Procréation médicalement assistée. Ce sont toutes les méthodes d’aide à la fécondation (stimulation ovarienne, FIV, donneurs, etc.) 
• FIV : fécondation in vitro
• ICSI : injection de spermatozoïde dans le cytoplasme d’un ovule lors d’une FIV

II/ Combattre les idées reçues

• Il ne faut pas confondre la fécondité (nombre des naissances réelles) avec la fertilité (probabilité de conception). On peut avoir une forte fertilité et une faible fécondité.
• On ne peut évoquer l’infertilité qu’après plus d’un an de rapports normaux.
• Il peut exister des couples infertiles, même si les deux partenaires sont fertiles (problèmes d’incompatibilité immunologique par ex.)
• Le nombre de jeunes femmes sans enfants reste assez stable au cours de l’histoire.
• Le nombre de femmes consultant pour un problème de fertilité de couple est passé de 15% dans les années 1970, à 25% dans les années 1990, à presque 30% aujourd’hui. Cette augmentation n’est pas due à une infertilité croissante, mais surtout à l’âge plus tardif de la première grossesse. Phénomène majoré par la médiatisation exagérée de l’AMP. 
• La première cause d’infertilité est, de très loin, l’âge de la femme
• La réserve d’ovules s’épuise et leur qualité s’altère avec l’âge
• La réceptivité de l’utérus diminue avec l’âge (surtout des problèmes vasculaires)
• La fertilité normale est de :
• 85% à 20 ans
• 12% à 35 ans
• 6 % à 42 ans
• Un retard de 5 ans à la décision de grossesse multiplie par 2 le risque d’infertilité.

III/ Les idées forces

• La fertilité s’évalue après une période de rapports sexuels réguliers et normaux. Cette notion de temps est très importante et permet de définir les couples suivants :
• hyperfertiles : conception dès les premiers rapports
• normofertiles : conception au cours de la première année
• hypofertiles : deux années de rapports
• très hypofertiles : de nombreuses années de rapports normaux
• stériles : jamais de conception
• La cause de l’infertilité est ainsi répartie :
• La femme : 33% des cas
• L’homme : 21% des cas
• Le couple : 39 % des cas
• Cause inexpliquée : 7% des cas
• Pourcentage de grossesses pour des couples de 20 à 35 ans ayant des rapports normaux
• 55% de grossesse en moins de 6 mois
• 75% en moins d’un an
• 85% en moins de deux ans
• Pourcentage de stérilité en fonction de l’âge de la femme au moment de l’union (mariage)
• 4% avant 20 ans
• 6% entre 20 et 24 ans
• 10% entre 25 et 29 ans
• 16% entre 30 et 34 ans
• 33 % entre 35-39 ans
• 69 % entre 40-44 ans
• 90 % au-delà de 44 ans
• Une chute brutale de la fertilité de la femme survient autour de 37 ans.
• L’âge trop avancé de la mère est également associé à :
• diminution de la fréquence des rapports sexuels
• augmentation du nombre de fausses couches (multipliées par deux entre 20 et 40 ans)
• augmentation de complications obstétricales
• augmentation des anomalies congénitales
• Principales causes d’infertilité des femmes en dehors de l’âge :
• Troubles de l’ovulation 32 % (maladies ovariennes et hormonales)
• Altérations des trompes : 26 % (suite à infections)
• Tabac : 20%
• Obésité
• Endométriose
• Sport intensif, anorexie mentale
• Stress, médicaments, drogues
• L’augmentation de l’âge de l’homme est aussi un facteur important d’infertilité du couple
• Le génome des spermatozoïdes s’altère avec l’âge
• Chaque année supplémentaire de l’homme
• diminue le taux de grossesse de 10%
• augmente le taux de fausse couche de 12%
• augmente le risque de problème génétique dans la descendance.
• Les principales causes d’infertilité des hommes sont :
• Diminution du nombre, de la mobilité ou de la forme des spermatozoïdes : 50%
• Perturbateurs endocriniens (pesticides, etc.)
• Le tabac
• Environnement : plomb, nanoparticules
• Alcool, viande rouge, café
• obésité
• stress, médicaments, drogues
• Dysfonction sexuelle (2,5%)

IV/ Espace d'éducation et de progrès

• La fécondité d’un pays ne donne aucune indication sur la fertilité des couples de ce pays, car cet indicateur de fécondité dépend de nombreux paramètres sociaux très divers (contraception, choix politiques, divorce, crèches, travail, salaire,  religion, guerre, inégalités homme/femme, allocations familiales, etc.)
• La fécondité varie beaucoup en fonction des pays et des époques. Par exemple en France, elle était de 2,1 en 1938, de 3 en 1947, de 1,7 en 1994, et de 2 en 2012.
• L’âge lors de la première grossesse a reculé de 3 ans en 30 ans, il est passé de 27 à 30 entre 1970 et 2000. C’est la principale raison de la baisse de fertilité.
• Les enfants issus de PMA représentent 1,8 % des naissances avec une augmentation continue depuis 30 ans.
• Voici quelles sont les différentes méthodes de PMA
• Insémination intra-utérine intraconjugale : 24%
• FIV sans ICSI intraconjugale : 20 %
• FIV avec ICSI intraconjugale : 37,4%
• Transfert d’embryon congelé intraconjugale : 12,5%
• AMP avec donneur de spermatozoïdes 5%
• AMP avec donneuse d’ovocyte : 1%
• AMP avec donneur d’embryon congelé : 0.1%
• L’âge moyen des demandes de PMA a évolué : 33 ans en 1985, 34,5 ans en 2004, 35 ans aujourd’hui
• Les demandes de FIV à plus de 40 ans sont passées de 12% à 17 % en 20 ans
• Voici le tableau de la fertilité actuelle et de l’action de la PMA

• Nous voyons que la PMA corrige moins de 30% des problèmes d’infertilité.
• Par ailleurs, la PMA, en favorisant l’union de deux gamètes âgés, augmente le risque de problèmes chez le nouveau-né et l’enfant.
• La PMA peut aussi avoir des effets sur la sexualité du couple
• Le long et pénible déroulement des examens peut altérer la sexualité
• Baisse de l’érotisation des rapports et de la sexualité récréative
• Perte de la spontanéité amoureuse
• Altération de la puissance masculine
• Diagnostic d’infertilité qui peut entraîner une dépression altérant la sexualité
• Suspicion d’infertilité chez l’homme peut diminuer son appétit sexuel et sa puissance érectile.
• Ces problèmes sont rarement abordés par les médecins et les patients
• Le problème de l’infertilité est donc essentiellement social et environnemental
• Du côté des femmes
• contraception
• prolongation des études
• augmentation de la professionnalisation
• Du côté des hommes
• Le nombre de spermatozoïdes a été divisé par deux en 50 ans !
• La mobilité et la qualité des spermatozoïdes chutent de presque 1% chaque année
• Les perturbateurs endocriniens sont de plus en plus nombreux (pesticides, emballages, cosmétiques, bisphénol A, phtalates, parabènes, retardateurs de flamme polybromés, etc.)
• Du côté des couples
• augmentation des divorces et couples reconstitués
• coût de l’éducation et de la garde d’un enfant
• chômage, logement, religion, loisirs, etc.
• augmentation du célibat dans le groupe d’âge de 30 à 49 ans :
• 11% en 1975
• 17% en 1990
• 27% en 2000

V/ Radio trottoir des erreurs quotidiennes

• Il est scandaleux d’accuser les femmes de faire des enfants trop tard pour expliquer leur stérilité. (Vous faites un amalgame entre accuser et constater, le rôle de la médecine est d’analyser un cas avant de prendre une décision thérapeutique. La médecine ne peut pas suppléer la nature, mais elle est dans l’obligation d’informer sur le fait que l’horloge biologique de la reproduction n’a pas changé depuis des millénaires.)
• Pourquoi les hommes peuvent faire des enfants pendant plus longtemps que les femmes ? (C’est une erreur de penser cela, les spermatozoïdes vieillissent aussi vite que les ovules, et le risque de malformations congénitales et génétiques est aussi élevé avec un père âgé qu’avec une mère âgée. Même en cas de mariage avec une femme plus jeune, les ovules de femmes plus jeunes ne compensent pas les risques liés à des spermatozoïdes plus âgés.)
• Mais, il y a de plus en plus de couples de plus de 40 ans qui ont des enfants. (Cela est logique, puisque la décision de grossesse est plus tardive. Tout est toujours statistique en médecine. Il y a aussi de plus en plus de couples de plus de quarante ans qui ne parviennent pas à avoir d’enfants, alors que leur désir d’enfant est très fort)
• Mais la technologie permet d’améliorer les choses. (La confiance dans la PMA est étonnamment plus forte  chez de nombreux patients que chez les médecins. La PMA ne résout que moins d’un tiers des problèmes d’infertilité et elle n’est pas dénuée d’inconvénients pour la mère comme pour l’enfant, particulièrement chez les couples plus âgés.)
• Mais si la PMA est réservée aux jeunes, alors à quoi sert-elle ? (Etrange question, elle sert à tenter de diminuer quelques inégalités et parfois, à combler le désir d’enfant. Elle permet par exemple à 3% des couples de 30 ans d’avoir un enfant, c’est extraordinaire !)
• Le retard de la première grossesse est lié à la libération de la femme, il faut donc retourner en arrière sur ce point, au détriment des femmes. (Il ne faut pas être aussi radical, mais cela est un vrai problème social. Le défi est de progresser dans les deux sens, il faut continuer le combat pour l’égalité professionnelle et salariale entre hommes et femmes, et il faut y parvenir en favorisant des grossesses plus précoces. Voilà un bel enjeu politico-social pour l’avenir. Rien n’est jamais impossible, il faut juste s’en donner les moyens, tout en sachant que la nature a des limites qu’aucune technologie ne pourra jamais franchir.)