Crise de goutte et acide urique

I/ Les mots et les faits

• Acide urique : constituant normal de l’organisme produit par la dégradation des purines (composants des protéines) et éliminé par les reins.
• Uricémie : taux d’acide urique dans le sang
• Hyperuricémie : excès d’acide urique dans le sang
• Hypo-uricémiant : médicament qui diminue le taux d’acide urique
• Rhumatisme : terme commun pour désigner les douleurs articulaires aiguës ou chronique. On distingue les rhumatismes inflammatoires dus à une maladie (ex : polyarthrite rhumatoïde, goutte, etc.) et les rhumatismes dégénératifs dus à l’âge (arthrose)
• Arthrite : inflammation d’articulation. On parle de monoarthrite lorsqu’une seule articulation est concernée et de polyarthrite lorsqu’il y en a plusieurs.
• Goutte : rhumatisme inflammatoire lié à une hyperuricémie qui finit par entraîner le dépôt de cristaux d’acide urique (urate monosodique) dans les articulations et certains tendons.
• Crise de goutte : forte douleur articulaire lors d’un épisode aigu de goutte. On parle aussi de goutte aiguë ou d’accès goutteux.
• Goutte chronique : maladie chronique qui survient 8 à 10 ans après les premières crises. On parle aussi de tophacée.

II/ Combattre les idées reçues

• Les crises de goutte ne concernent pas seulement le gros orteil. Elles peuvent atteindre d’autres articulations (genoux, chevilles). Elles peuvent aussi atteindre des tendons et certaines membranes autour des articulations (bursites).
• L’arthrite douloureuse du gros orteil peut se voir aussi dans d’autres rhumatismes moins fréquents.
• La goutte chronique peut aussi provoquer des dépôts d’urate dans la peau, nommés tophus.
• L’excès d’acide urique dans le sang ne provient pas seulement de l’alimentation, il provient plus souvent d’une mauvaise élimination par le rein.
• La goutte ne survient que chez 10% des personnes qui ont une hyperuricémie. (Inversement lorsqu’il y a une goutte, il y a toujours une hyperuricémie)
• L’uricémie peut être parfois étrangement plus basse au moment de la crise.

III/ Les idées forces

• La goutte est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires de l’adulte.
• Elle touche 1 à 2% des adultes dans les pays développés, majoritairement les hommes.
• Elle augmente avec l’âge, elle touche 7% des hommes de plus de 65 ans et 3% des femmes de plus de 85 ans.
• Les cristaux d’urate se forment lorsque l’uricémie dépasse 60mg/l.
• Lorsque l’uricémie dépasse 70 mg/L (416 μmol/L) la probabilité de crise devient très forte.
• Lors d’une crise, l’articulation est souvent rouge et la douleur est plus souvent nocturne.
• Les articulations du membre supérieur sont rarement atteintes, sauf en cas de goutte chronique
• L’autre maladie consécutive à l’hyperuricémie est la lithiase urinaire (coliques néphrétiques), mais seulement 20% des patients atteints de goutte ont aussi une lithiase urinaire.
• L’hyperuricémie peut aussi provoquer des dépôts d’urate dans les reins et entraîner progressivement une insuffisance rénale qui va aggraver à son tour l’hyperuricémie.
• Les principaux facteurs qui favorisent l’hyperuricémie et la goutte sont :
• Les aliments riches en purines : bière, abats, charcuterie, fruits de mer,
• Les aliments et boissons riches en fructose (sodas, sucreries)          
• L’alcool, particulièrement la bière (même non alcoolisée)    
• Plusieurs médicaments 
• Principalement les diurétiques utilisés contre l’hypertension artérielle.
• L’aspirine
• Quelques autres (pyrazinamide, ethambutol, ciclospororine, laxatifs)
• Les principaux troubles qui favorisent la goutte sont :
• Hypertension artérielle surtout si elle est traitée avec des diurétiques
• Excès de sucre et de cholestérol dans le sang
• Obésité
• Alcoolisme
• Insuffisance rénale chronique
• Certains facteurs peuvent déclencher une crise de goutte :
• Maladie infectieuse (car la température augmente la formation de cristaux)
• Traumatisme ou intervention chirurgicale
• Infarctus du myocarde
• Excès alimentaire ou alcoolique
• Arrêt ou introduction d’un traitement hypo-uricémiant

IV/ Espace d'éducation et de progrès

• Il faut bien distinguer le traitement des crises et le traitement de fond
• Le traitement des crises vise à supprimer ou diminuer la douleur
• Le traitement de fond vise à faire baisser le taux d’acide urique (uricémie)

• Il existe trois traitements d’efficacité équivalente pour la crise de goutte :
• La colchicine : 1 mg puis 0,5 mg une heure après, puis 0,5 mg 3 fois par jour jusqu’à guérison. (Il faut l’arrêter immédiatement en cas de diarrhée)
• Les anti-inflammatoire (AINS) peuvent être utilisés sauf en cas d’insuffisance rénale
• Les corticoïdes (prednisone 30mg/jour pendant 3 à 5 jours). Ils peuvent aussi être utilisés par voie intraveineuse ou intra-articulaire en cas de très forte crise.
• Le canakinumab (inhibiteur de l’interleukine1) est un nouveau traitement de la crise : il est très couteux parfois utilisé en cas d’échec ou de contre-indication de tous les autres. Mais il n’y a pas de preuve de sa meilleure efficacité et il a plus d’effets indésirables.

• Pour traiter l’hyperuricémie au long cours, il y a deux méthodes
• La première, indispensable et très efficace est l’hygiène de vie (comme toujours) :
• supprimer les aliments riches en purines (voir ci-dessus)
• supprimer l’alcool et le tabac
• perdre du poids
• boire abondamment et faire de l’exercice régulier.
• La deuxième méthode, en cas d’échec de la première, consiste à prendre des médicaments hypo-uricémiants.
• Les médicaments hypo-uricémiants ne sont pas toujours nécessaires.
• On doit cependant les utiliser s’il existe au moins un des symptômes suivants :
• tophus
• plus de deux accès goutteux par an ou une arthrite chronique
• coliques néphrétiques
• insuffisance rénale
• Il existe plusieurs sortes de médicaments hypo-uricémiants :
• L’allopurinol
• Il doit être utilisé en premier
• C’est le plus ancien, le plus sûr, le plus efficace, le moins dangereux
• C’est celui qui présente le meilleur rapport bénéfices/risques
• Le febuxostat est parfois utilisé en cas d’échec, ils beaucoup plus coûteux, pas plus efficace et présente plus d’effets indésirables
• Le probénécide ne doit pas être utilisé en cas de problème rénal ou de colique néphrétique
• Les uricases sont de nouveaux traitements, plus dangereux et mal évalués. Leur utilisation est à rejeter.

V/ Radio trottoir des erreurs quotidiennes

• Quand j’ai commencé mon traitement pour l’acide urique, j’ai eu une crise de goutte. (Effectivement, quand on commence ou que l’on arrête un traitement hypo-uricémiant, cela peut déclencher une crise. C’est pour cela qu’il faut prendre de la colchicine au début du traitement et qu’il ne faut plus l’arrêter sans l’avis et la surveillance du médecin.)
• Pourquoi les nouveaux traitements sont-ils beaucoup plus chers alors que mon médecin me dit qu’ils ne sont pas plus efficaces. (C’est une bonne question, je vous laisse deviner la réponse… réfléchissez bien…)
• J’ai des crises de goutte, mais je n’ai jamais eu de crises de colique néphrétique, je n’ai donc pas besoin de traitement. (C’est possible de n’avoir jamais de crise de coliques néphrétiques, car seulement 20% des patients atteints de goutte font des crises de colique néphrétique. Cependant, si vous avez beaucoup de crises de goutte, il est préférable de faire un traitement hypo-uricémiant.