Céphalées

I / Les mots et les faits

• Une céphalée est une douleur ressentie à un endroit quelconque du crâne ou de la face.
• Les céphalées concernent 15% de la population et sont un motif majeur de consultation.
• Les causes des céphalées sont multiples, mais dans plus de 98% des cas, il s’agit soit d’une migraine, soit d’une céphalée de tension. La centaine d’autres pathologies possibles représente moins de 2% des cas.
• Le patient et le médecin ne poursuivent pas le même but. Le patient a une obsession : voir disparaître sa douleur. Le médecin a une obsession : ne pas rater l’un des rares diagnostics graves.
• Il faut bien distinguer les céphalées aigues et subaiguës qui peuvent inquiéter le médecin et les céphalées chroniques ou récidivantes qui handicapent souvent les patients et rassurent le médecin !

• A/ Les céphalées aiguës
• hémorragies méningées, méningites, dissection d’une artère. Elles sont brutales, elles s’aggravent progressivement et sont toujours accompagnées de signes neurologiques qui imposent l’hospitalisation immédiate.
• Certaines céphalées aiguës dues à un glaucome aigu, une poussée d’hypertension artérielle, une sinusite ou un abcès dentaire ne présentent pas de signe neurologique et peuvent être traitées hors hôpital.
• B/ Les céphalées subaiguës
• Hypertension intracrânienne (vomissements qui soulagent, troubles visuels fréquents.) Il n’y a pas toujours de signe neurologique. La cause est une tumeur intracrânienne.
• La maladie de Horton est une céphalée subaiguë particulière souvent associée à une polyarthrite (PPR) avec une artère temporale dure et des troubles visuels. Elle est confirmée par un syndrome inflammatoire lors des analyses.
• C/ Les céphalées chroniques paroxystiques.
  La céphalée chronique paroxystique la plus connue est évidemment la migraine.
1. La migraine
• Elle concerne 12% de la population (3 femmes pour 1 homme). Elle a presque toujours débuté avant l’âge de 40 ans. Il y a une nette hérédité.
• La crise de migraine débute progressivement pour atteindre son maximum en 2 à 4 heures. Certains patients reconnaissent des signes prémonitoires (prodromes) comme une angoisse ou une boulimie. La douleur est pulsatile, souvent unilatérale, aggravée par l’effort, avec au moins l’un des quatre signes suivants : nausée, vomissement, phonophobie (crainte du bruit), photophobie (crainte de la lumière)
• Une crise dure de 12 à 24 heures avec un minimum de 4 heures et un maximum de 72 heures
• On distingue les crises avec aura et les crises sans aura (migraine commune) qui peuvent coexister chez le même patient.
• L’aura est une manifestation neurologique. Elle apparaît progressivement en plus de 4 minutes et s’il y a plusieurs auras, elles sont successives et non contemporaines. L’aura disparaît toujours complètement et doit durer moins de 60 minutes. La douleur peut commencer avant, pendant ou après l’aura, mais l’intervalle est toujours inférieur à 60 mn.
• L’aura visuelle est la plus fréquente (90%) (Le fameux scotome scintillant)
• Il y a aussi des auras sensitives et motrices qui posent parfois de délicats problèmes diagnostiques au médecin.
• La migraine basilaire est une migraine avec aura vertigineuse complexe.
• Migraine hémiplégique familiale est une forme particulière d’aura qui nécessite une surveillance spécialisée.
2. L’algie vasculaire de la face
• Très rare, elle concerne moins de 5 personnes sur 100 000. Plus souvent des hommes de moins de 35 ans. Douleur atroce unilatérale, souvent autour de l’œil, qui débute et se termine brutalement et dure environ une demi heure. Elle est accompagnée de signes neuro-végétatifs : obstruction nasale, rougeur, larmoiement, œdème. Elle se reproduit tous les jours pendant deux à trois semaines, une à deux fois par an (souvent au printemps ou à l’automne)
3. La névralgie du trijumeau
• Elle est rare et survient après 50 ans. La douleur est unilatérale et vive (en éclair). Elle dure plusieurs minutes (parfois plus d’une heure) et se produit plusieurs fois par jour pendant plusieurs semaines. Il n’y a aucune douleur résiduelle entre les crises. Parfois, le patient ressent le départ en une zone très précise (« zone gâchette »). Il n’y a pas de signes neurologique, ni de déficit du nerf trijumeau (nerf V).
• L’IRM est obligatoire et montre souvent une anomalie vasculaire au contact du nerf. Le traitement est chirurgical.
• Pas de déficit sensitif dans le territoire du nerf
4. Les autres céphalées chroniques paroxystiques
• Il arrive finalement assez rarement que des poussées d’hypertension artérielle donnent des céphalées
• Il existe certaines céphalées dites « essentielles » qui surviennent après la toux ou un rapport sexuel
• La névralgie d’Arnold provient d’un problème cervical
• La céphalée dite « en coup de poignard » est la plus bénigne. Sur le trajet du nerf VI : orbite, tempe et région pariétale. De quelques secondes, par séries pouvant durer quelques heures (parfois jours)
• D/ Les céphalées chroniques permanentes ou quasi permanentes
1. La céphalée de tension
• C’est la plus connue et la plus fréquente après la migraine. On lui a donné tous les noms, car son mécanisme est mal connu : céphalée cervicale, céphalée musculaire, céphalée psychogène, céphalée de stress, etc.
• La douleur est diffuse, modérée, elle prédomine dans les régions cervicales et occipitales, diminue avec le repos et augmente avec le stress. L’examen est entièrement normal.
• Les patients ont toujours eu un scanner, car ils sont généralement anxieux.
2. Céphalées post-traumatiques
• Souvent proches des céphalées de tension, dans le cadre d’un syndrome subjectif post-traumatique. La médecine est souvent impuissante dans ces cas.
• Il faut tout de même penser à la possibilité d’un hématome sous-dural (scanner)
3. Les céphalées par abus d’antalgiques
• On les nomme aussi les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ)
• Plus de 4 heures par jour, plus de 15 jours par mois, depuis plus de 3 mois, avec un examen normal.
• La cause est la consommation excessive d’antalgiques pour d’autres céphalées !

II/ Combattre les idées reçues

• Le « foie » n’est jamais la cause de céphalées
• L’intensité de la douleur ne signifie pas que la maladie est grave
• Malgré son nom trompeur, la céphalée de tension n’a rien à voir avec une hypertension artérielle.
• L’hypertension intracrânienne est, fort heureusement, une rare cause de céphalée. Elle n’a rien à voir avec l’hypertension artérielle. Elle est le signe d’une maladie cérébrale souvent grave.
• La migraine n’est pas un mal psychologique, c’est une maladie bien réelle. Par contre, l’intensité et le rythme des crises peuvent fortement être influencés par divers évènements de la vie. Comme toutes les maladies, la migraine a une histoire individuelle singulière.

III/ Les idées-forces

Les signes d’une céphalée éventuellement grave sont les suivants :

• caractère inhabituel de la douleur ou première crise
• début brutal
• douleur en augmentation constante et régulière
• signes neurologiques (déficit moteur ou sensitif)
• fièvre

Les signes d’une migraine à surveiller de plus près sont les suivants :

• forme sans antécédent familial
• pas de changement de côté à chaque crise
• première crise après 40 ans
• symptomatologie bâtarde ou chronologie incomplète
• aura de survenue brusque ou de durée supérieure à 1 heure
• persistance de signes ophtalmiques ou neurologiques

Devant une première céphalée, votre médecin doit toujours faire un examen neurologique très complet.

IV/ L’espace d’éducation et de progrès

• Les termes de migraines accompagnée, compliquée, aphasique ou ophtalmique sont désormais abandonnés ; on doit parler de migraine avec aura ophtalmique, aphasique ou motrice.
• Les termes de céphalée vasculaire et de céphalée musculaire doivent être définitivement abandonnés.
• La migraine de l’enfant est souvent très mal connue du grand public, et parfois aussi, hélas, des médecins. Les enfants peuvent commencer des crises de migraine, très jeunes, mais elles ont rarement l’aspect assez typique des migraines de l’adulte. Il faut y penser lorsqu’il y a des antécédents familiaux de migraine. On connaît trois formes classiques des migraines de l’enfant :
• Le vertige paroxystique bénin
• Les vomissements cycliques (anciennement connus sous le nom de crises d’acétone)
• Les migraines abdominales. Les douleurs abdominales de l’enfant sont très souvent des migraines et concernent 12% des enfants en âge scolaire. (pourcentage énorme du point de vue médical)
• La thrombophlébite cérébrale est une cause très grave de céphalée aiguë ou subaiguë. Elle n’est pas très rare et survient chez les femmes qui fument et prennent la pilule. C’est l’occasion de rappeler le danger de l’association pilule/tabac.
• Les médecins parlent de plus en plus souvent de céphalées primaires et de céphalées secondaires (nouvelle classification IHS* de 2004) Les céphalées dites "primaires" sont la migraine, la céphalée de tension et l’algie vasculaire de la face, elles représentent plus de 98% des céphalées. Les céphalées "secondaires" sont toutes les autres, car elles sont dues à une autre maladie, elles représentent moins de 2% de toutes les céphalées.
• Le seul traitement des migraines est le traitement de la douleur, car les traitements de fond sont réservés aux cas rebelles ou complexes et ils sont souvent décevants. Il est important de commencer par des antalgiques simples (paracétamol) et de progresser vers les anti-inflammatoires et enfin les triptans lorsque les douleurs deviennent trop intolérables.
• Le traitement des céphalées de tension doit toujours rester très simple.
• On reproche très souvent aux médecins de négliger leurs patients migraineux ou avec céphalées de tension. Ce reproche est à la fois justifié et injustifié. Il est justifié, car il faut assister et aider ces patients dont la douleur est réelle et invalidante. Il est injustifié lorsqu’on leur reproche de ne pas donner assez tôt des antalgiques puissants. Le médecin envisage toujours la maladie sur le long terme. Il sait que l’abus d’antalgiques fait, à la longue, plus de mal que de bien. Les patients qui sont bien assistés et qui ont bien compris leur maladie trouvent souvent des méthodes comportementales et de nombreuses « astuces » pour gérer au mieux leur crises et empêcher qu’elles deviennent trop invalidantes. Les enfants y arrivent très bien lorsqu’ils ont bien compris leur maladie !

V/ Radio trottoir des erreurs quotidiennes

• J’ai une céphalée de tension et je vais voir mon ostéopathe qui sait bien me soulager. (Si votre ostéopathe vous soulage, tant mieux. Mais s’il vous fait des manipulations cervicales, il faut cesser à tout prix et aller en voir un autre, car les manipulations cervicales peuvent soulager temporairement, mais elles sont toujours une source d’aggravation sur le long terme.) (D’une manière générale, les manipulations de la colonne vertébrale ne doivent jamais concerner les cervicales.)
• Les industriels de la santé parlent de migraines méconnues en sous-entendant qu’elles sont négligées. (La manœuvre pour pousser à la consommation médicamenteuse est un peu grossière, car une migraine, hélas, ne peut pas être méconnue !)
• Certains médecins me disent que j’ai des migraines, d’autres des céphalées de tension, d’autre des céphalées chroniques quotidiennes par abus d’antalgiques. Je ne sais plus qui croire. (Peut-être qu’aucun d’eux ne se trompe, car il y a de nombreux patients qui souffrent des trois pathologies avec des variations dans le temps.)
• Pourquoi me parle-t-on d’une migraine particulière nommée cataméniale ? (La migraine cataméniale n’a rien de particulier, c’est une migraine commune ou avec aura comme les autres. Cependant, parmi tous les facteurs qui peuvent déclencher une crise, le cycle menstruel en est un comme les autres. Certaines femmes ont des crises plus fréquemment avant les règles, on parle alors de migraine cataméniale.)
• Les médicaments ne me font plus rien. Mon médecin me dit de cesser d’en prendre. (Cela semble logique, si les médicaments ne vous font vraiment plus rien, il semble en effet ridicule de continuer à les prendre. Il est probable qu’ils soient devenus la cause essentielle de vos maux)
• J’ai l’impression que mon médecin néglige ma douleur. (J’ignore si c’est le cas. Il est probable que si votre médecin a acquis la certitude que votre céphalée est primaire, il n’a aucune inquiétude pour vous et il vous paraît moins préoccupé par votre cas. Son seul souci est alors de vous protéger sur le long terme en vous évitant d’avoir des comportements plus nocifs que bénéfiques. L’incompréhension se situe souvent à ce niveau là.)

* IHS : International Headache Society (Société internationale des céphalées)