TDAH : Trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité

I/ Les mots et les faits

• TDAH: Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité
• Hyperactivité infantile: ancien nom du TDAH lorsque la forme adulte était encore inconnue et que l’hyperactivité était considérée comme le principal symptôme
• Historique
• Années 1920 : premières descriptions sous différents termes
• Dommage cérébral aux USA
• Instabilité psychomotrice en Europe
• Années 1950 : différentes conceptions entre USA et Europe
• Conception plutôt génétique et neurologique aux USA
• Conception plutôt environnementale et psychologique en Europe
• Ces différences sont dues à l’impact différent des deux guerres mondiales selon le continent et à la plus forte influence de la psychanalyse en Europe
• Années 1970 : nommé syndrome hyperkinétique.
• Années 1980 : diagnostic basé sur une association à parts égales d’hyperkinésie et de déficit de l’attention
• Années 1990 : description de nouveaux symptômes tels que :
• Troubles de la coordination
• Trouble de l’adaptation motrice
• Difficultés d’appréciation du temps et de la chronologie.
• Tout cela sans maladie neurologique identifiable.
• Aujourd’hui
• Les troubles de l’attention sont passés au premier plan
• L’hyperactivité n’est plus indispensable au diagnostic
• Le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité est devenu le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité.
• Le sigle TDAH est resté le même.
• Prévalence
• Elle est estimée entre 3% et 7% des enfants d’âge scolaire selon les pays et les auteurs.
• Elle irait jusqu’à 3% chez les adultes (contesté)

II/ Les idées forces

• Trouble du neurodéveloppement avec trois symptômes majeurs :
  • Difficultés de concentration et d’attention
  • Impulsivité
  • Hyperactivité psychomotrice
• C’est un trouble chronique
  • Il apparaît avant 12 ans
  • Il peut persister à l’âge adulte sous diverses formes
• On distingue classiquement trois types
  • Prédominance du déficit d’attention (45%)
  • Prédominance de l’impulsivité (35%)
  • Type mixte (20%)
• Le diagnostic ne peut être affirmé qu’aux conditions suivantes
  • Les troubles durent plus de 6 mois (ce n’est donc pas un trouble réactionnel)
  • Les troubles sont constants, même hors du milieu familial
  • Les troubles surviennent dans plusieurs milieux de vie
  • Les troubles altèrent très nettement la qualité de vie
    • Altération du fonctionnement familial
    • Difficultés sociales
    • Difficultés scolaires
  • Il n’existe aucun signe neurologique, biologique ou physique permettant de confirmer le diagnostic
  • Il peut y avoir d’autres symptômes
    • Déficits des processus sensoriels
    • Troubles de l’équilibre et de la coordination
    • Déficits cognitifs notamment la mémoire de travail
  • Le TDAH est un diagnostic dimensionnel et non catégoriel.
    • Qu’est-ce que cela signifie ?
    • Ce n’est pas une véritable catégorie de maladie
    • Mais un ensemble de symptômes existants chez tous les enfants à des degrés variables
    • La maladie est alors définie par le degré élevé des symptômes, leur longue durée et les répercussions importantes sur la qualité de vie de l’enfant et de sa famille

• Le diagnostic exige au moins 6 symptômes dans le registre du déficit d’attention
  • Fautes d’étourderie
  • Inattention aux détails
  • Difficulté à rester concentré (travail, jeux, conversation, lecture)
  • Semble ne pas écouter quand on lui parle personnellement
  • Ne se conforme pas aux consignes
  • Ne parvient pas à terminer son travail
    • Enfant : devoirs à l’école et à la maison
    • Adulte : tâches domestiques ou obligations professionnelles
  • A du mal à organiser ses activités
  • Difficultés à gérer des tâches séquentielles
  • Difficultés à conserver ses outils et affaires personnelles en ordre
  • Complique et désorganise le travail
  • Gère mal le temps (ne respecte pas les délais fixés)
  • Évite ou refuse les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu
    • Enfant : travail scolaire ou devoirs à la maison
    • Adolescents et adultes : rapports, formulaires, longs articles)
  • Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités
  • Se laisse facilement distraire par des stimuli externes (passer du « coq à l’âne »)
  • A des oublis fréquents dans la vie quotidienne (courses, factures, rendez-vous).
• Le diagnostic exige au moins 6 symptômes du registre hyperactivité-impulsivité
  • Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège
  • Se lève souvent dans des situations où il est supposé rester assis
  • Court ou grimpe partout dans les situations où cela est inapproprié
  • A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir
  • Est souvent agité comme s’il était monté sur ressorts ou difficile à suivre en réunion
  • Parle trop et trop souvent
  • Laisse échapper la réponse à une question pas encore entièrement posée ou termine la phrase des autres
  • Ne peut pas attendre son tour en faisant la queue
  • Interrompt les autres, impose sa présence, reprend ce que d’autres font ou utilise des biens sans autorisation.
• Plus de la moitié des patients ont au moins deux comorbidités
  • Certaines comorbidités imposent de consulter un psychiatre
    • Trouble anxieux,
    • Opposition avec provocation
    • Trouble envahissant du développement
    • Troubles de l’humeur,
    • Troubles du sommeil
  • D’autres comorbidités imposent une rééducation (orthophonistes, psychomotriciens, ergothérapeutes, etc.)
    • Troubles du langage écrit et oral
    • Difficultés de calcul ou graphisme
    • Difficultés de coordination

• Diagnostic différentiel – Il ne faut pas confondre le TDAH avec
  • Neurofibromatose de type 1
  • Certaines formes d’épilepsie
  • Syndrome de Gilles de la Tourette
  • Précocité ou déficience intellectuelle.
  • Autisme et troubles du spectre autistique
    • Auparavant, l’association était considérée impossible
    • Aujourd’hui ces deux diagnostics ne sont pas exclusifs d’un de l’autre

• Deux échelles destinées aux parents et professeurs peuvent aider au diagnostic
  • L’échelle SNAP-IV comporte 26 questions
  • L’échelle de Conners en comporte 80.
• Le plus gros risque est celui d’un surdiagnostic et d’un surtraitement

• Cas particulier du TDAH de l’adolescent
  • Garçons
    • Persistance de l’inattention et de l’impulsivité
    • Augmentation des conduites à risque
    • Fréquentes consommation d’alcool et substances psychoactives
    • Diminution de l’hyperactivité
  • Filles
    • Persistance de l’inattention
    • Diminution de l’hyperactivité
    • Tabagisme fréquent
    • Grossesses plus précoces
    • Réussite scolaire plus faible
    • Mais peu d’évolution vers l’alcoolisme
    • Peu d’évolution vers la grande délinquance.

• Cas particulier du TDAH de l’adulte
  • On a longtemps considéré qu’il n’existait pas
  • Puis on a considéré que c’était le prolongement d’un TDAH pédiatrique
  • Environ 50% des symptômes du TDAH persisteraient à l’âge adulte
  • Aujourd’hui, on pense qu’il peut apparaître à l’âge adulte
  • Les causes seraient alors différentes ainsi que la neurophysiologie
  • La cocaïne est un facteur de risque majeur
  • La cocaïne aggrave le déficit cognitif.
  • Les symptômes ont tendance à s’atténuer après 60 ou 70 ans (!)
  • La controverse autour du TDAH de l’adulte continue
  • Confirmant qu’il s’agit d’une maladie nouvelle d’origine environnementale

• Critère de l’âge d’apparition pour faire le diagnostic
  • Auparavant ce devait être avant 7 ans
  • Puis ce devait être avant l’âge de 12 ans
  • Aujourd’hui, on considère qu’il peut apparaître pour la première fois chez l’adolescent et chez l’adulte

• Le traitement est essentiellement non médicamenteux
  • Psychologique 
    • Entraînement cognitif
    • Neurofeedback,
    • Thérapies comportementales (TCC)
    • Relaxation (les TCC sont plus efficaces que la relaxation)
    • Thérapies familiales
  • Educatif 
    • Le lien avec l’école est primordial
    • Aménagements pédagogiques
    • Enfant proche de l’enseignant et du tableau, loin de distracteurs
    • Lui confier certaines missions lui permettant de se déplacer
    • Lui donner des consignes courtes et les répéter si besoin
    • S’assurer qu’il se met au travail
    • L’aider à organiser son espace de travail).
  • Social 
    • Activité physique
    • Thérapies d’expression (théâtre, musique)
    • Arts martiaux.
    • Aller à la campagne et à la mer (qui l’eût cru !)
    • Formation, information et soutien aux parents
  • Diététique parfois utilisé (sans preuve formelle et difficile à évaluer)
    • Élimination des conservateurs, additifs, colorants
    • Diminution du sucre
    • Fer et zinc
    • Huile de poisson, acides gras polyinsaturés (oméga-3, oméga-6)
    • Adjonction d’acides gras libres
    • Diminution des aliments allergéniques dit IgG riches
    • Augmentation des aliments IgG pauvres.

• Le traitement médicamenteux
  • Uniquement pour les formes graves
  • Uniquement après avoir essayé tout le reste pendant plus de deux ans
  • Ne modifie pas le cours de la maladie sans les thérapies non médicamenteuses
  • Dangereux et à utiliser très prudemment
  • Deux psychostimulants amphétaminiques sont utilisés
    • La dexamphétamine : non commercialisée en France
    • Le méthylphénidate (Ritaline) : seul produit disponible en France
  • Effets positifs de ces médicaments
    • Faible efficacité symptomatique 
    • Faible amélioration du raisonnement mathématique et logique
    • Amélioration de la concentration
    • Diminution de la délinquance chez les adolescents
  • Effets secondaires négatifs
    • Danger pendant la grossesse
    • Ils ralentissent la croissance de l’enfant
    • Ils diminuent aussi la croissance du cerveau et particulièrement du cortex (ce qui est ennuyeux, car la maladie diminue aussi la croissance du cerveau et du cortex !)
    • Arythmie et risques cardiologiques parfois graves
    • Modifications négatives du comportement et de la personnalité.
  • Leur consommation sans autorisation augmente chez les adultes.
  • Ils sont trop prescrits chez les enfants, les prescriptions ont doublé entre 1995 et 2020

III/ Espace d'éducation et de progrès

• Certains auteurs ont proposé trois nouveaux sous-types de TDAH basés sur 3 critères
  • Fonctionnement cardiaque,
  • Etat de repos des neurones
  • Évolution clinique au bout d’un an
• Ces trois sous-types sont :
  • Modéré : régulation normale des émotions et du fonctionnement cardiaque
  • Important : mauvaise régulation des émotions et du fonctionnement cardiaque
  • Irascible : niveaux extrêmes d’émotivité, colère, et faibles capacités d’apaisement.

• Les principaux facteurs de risque du TDAH sont d’ordre familial :
  • Moindre qualité de la vie familiale
  • Moins de chaleur parentale
  • Comportement plus hostile vis-à-vis de l’enfant
  • Dépressions, stress et anxiété des parents
  • Famille monoparentale
  • Niveau socio-économique plus modeste
  • Tout mammifère maintenu dans d'excellentes conditions d’habitat et de nutrition mais privé de sa mère et de son groupe, devient frénétiquement hyperactif
• D’autres facteurs de risque sont d’ordre maternel et obstétrical
  • Troubles du comportement chez la mère, durant sa propre enfance
  • Obésité maternelle avant la grossesse (mais pas de lien avec prise de poids excessive pendant la grossesse)
  • Paracétamol pendant grossesse (faible niveau de preuve)
  • Prise d’antidépresseurs pendant la grossesse
  • Le tabac pendant la grossesse (fort niveau de preuve)
  • La caféine (café et thé) en excès à 15 semaines de gestation augmente le risque de troubles du comportement à l’âge de 11 ans (faible niveau de preuve).
  • Carence en vitamine D pendant la grossesse
  • Accouchement par césarienne
• Certains facteurs de risque sont liés à l’enfant
  • La prématurité et le petit poids de naissance augmentent le risque de 40 à 90%.
  • Le score d’Apgar bas à la naissance
  • Un QI plus faible (mais le raisonnement est souvent correct)
• Autres facteurs de risque
  • Pollution automobile et particules fines (bon niveau de preuve)
  • Les colorants et additifs alimentaires (faible niveau de preuve)
  • Notamment les sucreries dans la petite enfance
  • Pesticides : surtout pyrethroide

• Devenir des patients
  • Le niveau d’instruction et d’emploi sera moins bon
  • Moins bons résultats scolaires, moins de diplômes
  • Le statut économique et social sera significativement inférieur
  • Taux de divorce, d’hospitalisation en psychiatrie et d’incarcération plus élevés.
  • Troubles psychiatriques plus élevés à l’adolescence et jusqu’à 20 ans.
  • Multiplie par quatre le risque de TDAH à l’âge adulte
  • Multiplie par trois le risque de toxicomanie ultérieure
  • En revanche, pas plus de troubles anxieux
  • Le taux de mortalité deux fois plus élevé chez TDAH (2 millions de sujets suivis pendant 32 ans)
  • Problème de la relation avec une psychopathie ultérieure
    • Pas de majoration du risque de psychopathie (selon l’échelle PCL-YV).
    • Pas de lien entre psychopathie et la sévérité de l’hyperactivité.
    • Pas de fatalité de psychopathie
    • Mais majoration du risque ultérieur de troubles du comportement
    • Mais risque élevé de personnalité antisociale
    • Tout cela ne justifie pas un dépistage précoce du risque de délinquance

• Aspects génétiques
  • Bien que cette maladie soit essentiellement environnementale, elle montre une certaine héritabilité difficile à quantifier
  • Certaines mutations et gènes de prédisposition ont été identifiés
  • Gènes des enzymes TPH1 qui contrôlent la sérotonine dans les organes reproducteurs de la mère et pendant la grossesse
  • Gènes TPH2 qui contrôlent la sérotonine dans le cerveau de l’enfant
  • Une mutation du gène du BDNF s’accompagne d’un risque multiplié par trois
  • On a trouvé quelques gènes de prédisposition communs à la schizophrénie et au TDAH, confirmant les liens très fréquents entre divers troubles psychiatriques
  • On a noté des variations du nombre de copies (VNC) de gènes impliqués dans les difficultés cognitives.
  • On n’a pas remarqué de VNC sur des gènes déjà repérés pour la comitialité, l’autisme et la schizophrénie

• Imagerie par IRM
  • Perte bilatérale de volume du pulvinar (noyau postérieur du thalamus impliqué dans l’action, la vision et le traitement de stimuli de nature somesthésique)
  • L’intensité de l’hyperactivité paraît liée à une diminution des volumes de certains noyaux latéraux du thalamus.
  • Amincissement de certaines régions du cortex : prémoteur, préfrontal, cingulaire antérieur, orbitofrontal, gyrus frontal inférieur droit.
  • Le réseau fronto-striato-temporo-pariétal impliqué dans l’inhibition et le contrôle de soi est moins activé en IRM fonctionnelle.

• Biologie
  • Déficit en fer : les taux de ferritine les plus bas corrélés aux symptômes les plus sévères et aux déficits cognitifs les plus marqués
  • Mais pas d’anémie

IV/ Combattre les idées reçues

• On a longtemps pensé que l’hyperactivité était synonyme d’enfants surdoué
  • Ce ne sont pas du tout les mêmes diagnostics
  • Même si certains symptômes sont semblables
  • C’est un diagnostic différentiel
  • Les enfants surdoués n’entrent pas dans un cadre bien défini
• Cette maladie est une invention des laboratoires
  • Non, elle existe vraiment
  • Certes les laboratoires ont poussé au diagnostic lorsque le méthylphénidate a montré une certaine efficacité sur les résultats scolaires
  • Cela a entraîné une surprescription dangereuse, surtout aux USA
  • Cela a aussi entraîné une réaction négative de la part de nombreux médecins, périatres et psychiatres, surtout en France
  • La vérité se situe entre les deux.
• Il n’y a que le traitement médicamenteux qui est efficace
  • Non les thérapies non-médicamenteuses sont plus efficaces
  • Elles sont hélas plus difficiles à suivre
  • Dans tous les cas, les médicaments ont une faible efficacité s’ils ne sont pas accompagnés de thérapies non-médicamenteuses.
• Le TDAH n’existe pas chez les adultes
  • Si, il existe et c’est le plus souvent une suite du TDAH de l’enfance
  • Il arrive aussi que le diagnostic soit porté la première fois chez l’adulte
  • C’est alors soit un retard diagnostic
  • Soit un autre type de trouble psychiatrique aux causes différentes
• Le TDAH est génétique
  • Non, il s’agit surtout d’une maladie environnementale
  • Il y a une part d’héritabilité plus certainement liée à l’éducation qu’aux gènes
  • Il y a certainement des gènes de prédisposition
  • Mais aucun n’a été clairement mis en cause

V/Radio trottoir des erreurs quotidiennes

• Mon enfant n’arrive pas à se concentrer à l’école et le pédiatre ne veut pas lui prescrire un médicament – (Il a raison, car il faut avoir un diagnostic de certitude avant de donner un médicament qui peut être dangereux)
• Il paraît que l’on peut dépister les enfants qui deviendront délinquants – (Tous les dépistages sont inutiles et parfois dangereux, celui-là plus que les autres. C’est vrai que les enfants ayant un TDAH ont plus de risque d’avoir une personnalité antisociale, mais c’est différent de la délinquance et ce n’est jamais une fatalité.)
• On dit que le paracétamol pendant la grossesse peut favoriser le TDAH. – (Certaines études le montrent en effet, mais le niveau de preuve est faible. On le dit aussi pour le thé et le café, avec un niveau de preuve aussi faible. Le seul véritable risque pendant la grossesse est le tabac.)
• On dit que la prématurité favorise le TDAH – (Cela semble vrai, mais peu osent le dire ainsi, car il n’y a peu de prévention possible en dehors de la lute contre l’obésité qui favorise la prématurité.)
• On dit que c’est à cause des écrans vidéo – (C’est probablement un des multiples facteurs de la vie moderne : manque de sommeil, excès de stimulations, manque d’exercice, etc.)
• On dit que c’est héréditaire – (Il y a une grande différence entre hérédité et héritabilité, mais cela est certainement la chose la plus difficile à comprendre par tous : médecins, parents et patients.)
• On dit que c’est à cause des colorants et additifs alimentaires. – (Ils sont souvent accusés surtout pour les enfants qui ont beaucoup mangé de sucreries colorées dans le très jeune âge. C’est peut-être un des multiples facteurs de la vie moderne avec les pesticides également accusés. Cependant, le niveau de preuve est encore faible, car il est difficile de faire la part de l’éducation et des conditions sociales.)
• Finalement on ne sait rien sur cette maladie. – (Au contraire, on en sait de plus en plus. Mais c’est une maladie récente. Il faut dire qu’il en est de même pour tous les troubles psychiatriques, car il n’y a jamais de preuve biologique formelle. C’est pourquoi, il faut de la prudence diagnostique et de la patience...)