Maladies auto-immunes

I / Les mots et les faits

• Système immunitaire : ensemble de cellules et d’organes destinés à protéger contre des agents biologiques agresseurs (bactéries, virus, parasites, cellules cancéreuses). Le système immunitaire utilise deux stratégies principales : la destruction directe et la production d’anticorps.
• Immunité cellulaire : c’est la destruction directe. Les lymphocytes T détruisent les cellules étrangères par contact direct (combat au corps à corps !)
• Immunité humorale : c’est une destruction indirecte plus astucieuse, grâce aux lymphocytes B qui fabriquent des anticorps
• Anticorps : ce sont des protéines qui détruisent les corps étrangers (antigènes) ou bloquent leur action néfaste. Ils sont les plus importants de la grande famille des immunoglobulines (parfois on confond les deux termes).
• « Soi » : terme usuel pour désigner tous les organes, tissus et cellules que notre système immunitaire considère comme appartenant à notre organisme.
• « Non soi » : terme usuel pour désigner les cellules et tissus que notre système immunitaire considère comme étrangers.
• Mémoire immunitaire : depuis la naissance, le système apprend donc progressivement à distinguer le « soi » du « non-soi ». Cette mémoire lui sert à réagir plus vite en cas d’agression externe. Elle lui sert aussi à ne pas réagir en présence d’un élément du « soi ». Hélas, cette mécanique complexe peut se dérégler sous diverses influences et le système immunitaire peut alors réagir anormalement.
• Il existe trois grands types de dérèglement du système immunitaire :
• Allergie : le système réagit trop violemment à un « non soi » sans danger (Par ex : le pollen est sans danger, mais c’est la réaction trop forte à cet agent étranger qui provoque les symptômes allergiques !) (Hors de notre sujet)
• Déficit immunitaire : le système immunitaire ne réagit pas au « non soi » (La plupart sont génétiques, d’autres sont acquis comme le SIDA) (Hors de notre sujet)
• Auto-immunité : le système immunitaire réagit au « soi ». C’est ce qui se passe dans le cas des nombreuses maladies auto-immunes dont nous parlons ici.
• Auto-anticorps : ce sont des anticorps dirigés contre le « soi ». Ce sont donc eux que l’on va trouver dans les maladies auto-immunes. Le progrès des analyses permet d’en découvrir de plus en plus.
• Lymphocytes T auto-réactifs : ce sont les lymphocytes qui agressent des cellules du soi. Il y en a dans les maladies auto-immunes, mais ils sont plus difficiles à trouver lors des analyses.
• Rémission : terme médical pour désigner la phase d’une maladie chronique où il n’y a plus aucun symptôme.
• Poussée : terme médical pour désigner la phase d’une maladie chronique où les symptômes sont présents.

II/ Combattre les idées reçues

• Les maladies auto-immunes ne sont pas toutes graves. Certaines peuvent même se produire sous forme d’un épisode unique et sans séquelle.
• Ces maladies sont peu connues, pourtant elles touchent 8% de la population et leur ensemble constitue le troisième grand groupe de maladie après les cancers et les maladies cardio-vasculaires.
• Les maladies auto-immunes sont nombreuses, il y en a environ une centaine actuellement identifiées. Leur classement est très difficile. Elles sont cliniquement très différentes (Il n’y a aucun rapport entre un diabète de type 1 et un syndrome de Guillain Barré ou un lupus).
• Plusieurs maladies inflammatoires sont partiellement auto-immunes et sont classées parfois avec les maladies auto-immunes, parfois non (ex :RAA, sarcoïdose).
• Elles peuvent survenir à tout âge et le pronostic est toujours difficile à prévoir.
• Une grossesse est toujours envisageable en cas de maladie auto-immune, mais chaque maladie impose des règles à étudier au cas par cas.
• Le problème de l’hérédité de ces maladies est complexe, il y a de nombreux gènes de prédisposition encore mal identifiés. Les gènes du système HLA ont une grande importance dans l’immunité et dans la recherche des prédispositions à certaines maladies auto-immunes. Il n’y a pas d’hérédité pour une maladie auto-immune particulière, mais on trouve des prédispositions familiales aux maladies auto-immunes en général.

III/ Les idées-forces

• On distingue classiquement 2 grandes catégories de maladies auto-immunes (cette classification est cependant un peu artificielle, car les chevauchements sont nombreux) :
• Les maladies auto-immunes « d’organe » où un seul organe est touché : (ex : maladie de basedow sur la thyroïde, diabète de type I sur le pancréas)
• Les maladies auto-immunes « systémiques » au cours desquelles plusieurs organes sont touchés successivement ou simultanément (ex : le lupus touche la peau, les articulations, les globules rouges, les reins et d’autres organes).
• Voici une liste des maladies auto-immunes les mieux connues ou les plus fréquentes (la liste exhaustive peut se trouver sur le site Orphanet) :
• Articulaires (systémiques) : Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthrite ankylosante
• Connectivites (systémiques) : Syndrome de Gougerot Sjögren, Syndrome des antiphospholipides, Lupus érythémateux disséminé, Sclérodermie systémique, Dermatomyosites.
• Vascularites (systémiques) : Artérite temporale (maladie de Horton), Purpura rhumatoïde, Maladie de Behçet, Maladie de Kawasaki, Périartérite noueuse, et de nombreuses autres très rares.
• D’organe :
• Thyroïde : Thyroïdite de Hashimoto, maladie de Basedow, Myxœdème primaire
• Pancréas : Diabète de type 1 (insulino-dépendant)
• Muscle : myasthénie
• Système nerveux : Sclérose en plaques, Syndrome de Guillain Barré
• Peau : Vitiligo, Psoriasis, Pemphigus, Pemphigoïde, Epidermolyse bulleuse.
• Foie : Cirrhose biliaire primitive
• Intestins : Maladie Cœliaque, Maladie de Crohn, Rectocolite hémorragique
• Les maladies auto-immunes touchent préférentiellement les femmes (75% de femmes contre 25% d’hommes). Ceci s’explique en partie par l’influence des œstrogènes chez la femme et le caractère immunosuppresseur de la testostérone chez l’homme.
• L’association de plusieurs maladies auto-immunes est très fréquente. Les thyroïdites auto-immunes sont fréquemment associées à d’autres maladies auto-immunes.
• Elles évoluent par « poussées » entrecoupées de phases de « rémission ».
• Les poussées peuvent être plus ou moins fréquentes et plus ou moins longues. C’est pour cela qu’il est difficile de bien identifier les facteurs déclenchants et d’évaluer l’efficacité réelle des traitements.
• Chaque poussée peut laisser des séquelles définitives (pas toujours).
• Les poussées peuvent devenir rares, voire disparaître, mais il est difficile d’affirmer qu’un patient est complètement guéri.
• Les anomalies biologiques, en particulier les auto-anticorps, doivent toujours être interprétées en fonction des signes cliniques. Seuls les symptômes ressentis par le patient ont une réelle importance.
• Le dosage des auto-anticorps est souvent sans rapport avec la gravité réelle de la maladie et leur rôle pathogène exact est rarement démontré.

IV/ L'espace d'éducation et de progrès

• Les facteurs qui favorisent ces maladies sont nombreux.
• Facteurs clairement établis :
• Infections virales et bactériennes
• Prédisposition génétiques (mutations du système HLA)
• Hormones
• Médicaments (β-bloquants, isoniazide)
• Facteurs fortement suspectés
• Perturbateurs endocriniens
• Ultra-violets
• Poussières (silice et plastiques)
• Autres médicaments
• Excès d’hygiène et d’antibiotiques (voir hypothèse hygiéniste)
• L’hypothèse hygiéniste suggère que l’hygiène et l’utilisation des antibiotiques auraient favorisé le développement de ces maladies dans les pays développés. Les infections parasitaires, virales et microbiennes de l’enfance permettraient au système immunitaire de se développer plus harmonieusement. L’effet protecteur de ces infections et l’effet néfaste des antibiotiques sont de plus en plus souvent confirmés, mais les mécanismes précis sont encore mal compris.
• Le problème des vaccinations est beaucoup plus complexe. En théorie, les vaccins, qui stimulent le système immunitaire, peuvent le perturber. Le syndrome de Guillain-Barré après la vaccination antigrippale est certainement le cas le mieux documenté. Il est possible que certains vaccins favorisent une poussée, mais on n’a jamais pu démontrer qu’un vaccin a réellement déclenché la maladie elle-même, malgré la virulence des sectes anti-vaccinales qui s’appuient sur l’hypothèse hygiéniste, sur les aspects théoriques et sur les fausses causalités (si on se casse une jambe à ski après un vaccin, on ne dit pas que c’est à cause du vaccin, mais si on a une poussée de maladie auto-immune, on dira volontiers que c’est à cause du vaccin. Il faut de grands calculs statistiques pour pouvoir trancher).
  A l’inverse, de nombreuses études montrent que les vaccins usuels, en respectant les contre-indications d’usage, sont sans danger chez les patients atteints d’une maladie auto-immune. Dans l’état actuel des connaissances, l’attitude raisonnable, chez les patients à risque, consiste à faire les vaccins indispensables (diphtérie, tétanos, coqueluche, rougeole, haemophilus, rubéole, hépatite B, pneumocoque) et à éviter les vaccins à moindre rapport bénéfice/risque (oreillons, méningocoque, tuberculose, grippe, HPV, typhoïde, choléra). Hélas, les débats autour du rapport entre vaccins et maladies auto-immunes manquent toujours de sérénité dans les deux camps.
• Les symptômes des maladies auto-immunes sont dus à trois mécanismes bien identifiés :
• La production d’autoanticorps (facilement révélés par des analyses)
• La production de cytokines pro-inflammatoires qui dérèglent l’immunité (révélées par des analyses)
• La non-élimination de lymphocytes T auto-réactifs (plus difficile à prouver par les analyses)
• Aujourd’hui la confusion entre « soi » et « non soi » paraît moins essentielle pour expliquer les symptômes cliniques, car tout le monde possède une auto-immunité naturelle qu’il maîtrise en permanence en détruisant les lymphocytes T et B auto-réactifs. Le passage à l’auto-immunité pathologique dépendrait surtout des nombreux facteurs déjà cités, mais ces pathologies complexes gardent toujours une part de leur mystère. De plus, on n’arrive toujours pas à démontrer le rôle pathogène direct des autoanticorps, car leur quantité est sans rapport avec la gravité des maladies
• Plusieurs types de médicaments sont utilisés
• Corticoïdes : toujours prescrits pour leur rôle antiinflammatoire et immunosuppresseur
• Immunosuppresseurs : cyclophosphamide, méthotrexate, azathioprine, cyclosporine, mycophenolate mofétil, léflunomide. Leurs effets secondaires sont : nausées, stomatites, infections virales (zona, herpès) ou bactériennes (pneumocystoses), hépatite, leucopénie, thrombopénie, aplasie, pneumopathies.
• Plasmaphérèse : pour diminuer la concentration en auto-anticorps (effet transitoire) (myasthénie, Guillain-Barré)
• Immunoglobulines intraveineuses (peu efficaces)
• Biothérapies : anticorps dirigés contre des molécules spécifiques des lymphocytes T et B ou contre des cytokines pro-inflammatoires. (Inhibiteurs du TNFα dans la polyarthrite rhumatoïde ou la maladie de Crohn, interféron α dans le lupus). L’effet est parfois spectaculaire chez certains patients, mais les nombreux effets indésirables nécessitent une surveillance rigoureuse. Les risques graves à moyen terme sont les infections bactériennes, et à long terme, les complications cardiovasculaires. Il est donc très important de bien évaluer la balance bénéfices/risques.

V/ Radio trottoir des erreurs quotidiennes

• J’ai l’impression que l’on ne sait pas grand-chose sur les maladies auto-immunes, et que les médecins se contredisent beaucoup. (On sait de plus en plus de choses, mais c’est certainement le domaine le plus complexe de la médecine. Le problème est celui de l’évolution par poussée qui peut souvent faire croire à tort à une amélioration par un traitement ou un régime fantaisiste et qui peut aussi faire croire à tort au déclenchement par un évènement quelconque. Ce sont des maladies capricieuses. L’autre problème majeur est celui de l’absence de relation entre le taux d’auto-anticorps et la gravité des symptômes. Tout cela peut donner l’impression que les médecins se contredisent ou manquent de cohérence. Beaucoup de progrès ont été faits, mais il en reste certainement encore beaucoup à faire).
• Je n’ose pas prendre les nouveaux médicaments, car on m’a dit qu’ils sont très dangereux. (Effectivement, les nouvelles biothérapies sont dangereuses et nécessitent une surveillance rigoureuse. Si on vous les a prescrits, c’est probablement que vous en aviez besoin, car on ne les prescrit jamais en première intention. Vous pouvez demander un deuxième avis afin d’analyser correctement le rapport bénéfices/risques.)
• Je voudrais que l’on me donne tout de suite des biothérapies, car mes analyses sont mauvaises et j’ai peur d’une aggravation. (Dans une maladie auto-immune, les symptômes cliniques sont bien plus importants que le dosage des auto-anticorps. Les médecins commencent toujours par donner les médicaments classiques et ne donnent des biothérapies qu’en cas d’échec complet. Il ne faut jamais perdre de vue la balance bénéfices/risques.)
• J’ai une maladie de Lyme et on me dit que c’est une maladie auto-immune. (Certaines maladies inflammatoires rares comme le Rhumatisme Articulaire Aigu ou la Sarcoïdose ont une composante auto-immune. Certaines maladies infectieuses, comme la maladie de Lyme, ont parfois des symptômes tels que l’arthrite de Lyme qui se présente effectivement comme un symptôme de maladie auto-immune. Mais la maladie de Lyme n’en est pas une.)
• On dit qu’il y a de plus en plus de maladies auto-immunes, c’est certainement à cause de l’environnement. (Il est certain que la fréquence de ces maladies augmente, mais comme toujours, en médecine, il est difficile de distinguer l’augmentation de la pathologie réelle de l’augmentation des diagnostics. Les progrès dans la détection des auto-anticorps font faire des diagnostics de plus en plus précoces. Cependant, l’hypothèse hygiéniste et certains facteurs environnementaux, comme les perturbateurs endocriniens, font penser que la cause environnementale a une certaine importance.)
• Je suis enceinte et j’ai peur de passer ma maladie à mon bébé. Dans certains cas, heureusement très rares, une mère peut transférer ses auto-anticorps au nouveau-né, en provoquant, par exemple, un bloc auriculo-ventriculaire néonatal ou un lupus cutané néonatal, heureusement réversibles. Mais la maladie elle-même n’est pas héréditaire. Au pire, il peut y avoir transmission d’une prédisposition aux maladies auto-immunes en général.
• On me dit qu’une grossesse est déconseillée. Non, mais il faut étudier au cas par cas en demandant plusieurs avis. Tout dépend des maladies, par exemple la grossesse améliore la sclérose en plaques et aggrave le lupus. Il faut aussi connaître, si possible, le rythme des poussées et essayer de planifier la grossesse en fonction de cela. Le problème des traitements mérite d’être le mieux considéré. Les médicaments contre-indiqués pendant la grossesse sont le méthotrexate, le cyclophosphamide, et le léflunomide. Ceux qui sont toujours utilisables sont les corticoïdes, l’azathioprine, la ciclosporine. Une grossesse est souvent possible sans problème majeur.